病人男性，60岁，主诉:反复腰痛伴右下肢麻木疼痛1余年,加重1周。

现病史:缘患者1年前劳累后出现腰部酸痛,伴有右下肢麻木疼痛,呈持续性酸痛,弯腰、下蹲困难,无双下肢反射痛,无间歇性跛行,休息后症状未见明显缓解,站立及行走时症状加重,医院就诊,行手术治疗(具体不详)后症状稍缓解。1周前患者无明显诱因下出现腰痛加重,伴右下肢麻木疼痛,为求系统康复治疗,今日来我院,门诊拟“腰椎间盘突出症(气滞血瘀证)”收入我科。入院症见:神清,精神一般,腰痛明显,腰椎活动稍受限,伴右下肢麻木疼痛,否认肢体乏力,发病以来患者情绪稳定,无过喜过悲等异常情志,无头痛头量,无恶心呕吐,无胸闷气短及心悸症状,无恶寒发热,无腹痛腹泻,无咳嗽咯痰,纳可眠一般,二便正常，体重无明显变化。

既往史:否认高血压病、糖尿病、心脏病、肾病等内科病史,否认有肝炎及其它传染病史,否认其他手术史,否认外伤史,无输血史。未发现药物、食物过敏史,预防接种随不详。

专科情况:腰椎生理曲度变直,双侧腰背肌紧张,L4~S1棘突旁压痛(+),以右侧为甚,伴右臀部及右大腿外侧压痛,右侧直腿抬高试验60°阳性,加强试验(+),左侧直腿抬高试验阴性,屈颈试验阴性,仰卧挺腹试验阳性,骨盆分离、挤压试验阴性,双侧"4"字试验阴性,双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在,双下肢肌力肌张力正常,右足背浅感觉减退,双下肢末梢血运正常。双侧腹壁反射对称存在,病理征未引出。

辅助检查:腰椎MRI提示:L4/5水平椎管形态欠规则,右侧椎小关节间隙见不规则片状异常信号,Tiw1呈低信号,T2w1呈均匀高信号,L4椎体右侧椎板骨质部分缺如,腰背部皮下软组织内见羽毛状高信号。

这个病人，是我给他做的治疗，我问他治疗后症状好些没有，他说好些了（当时是客气的话），几天后管床医生告诉我其实他的臀部的疼痛没有缓解。

我知道有问题，按照亚里士多德的第一性原理，回到原点重新体格检查并作出新的诊断。坐骨结节压痛明显，且经过这几天的治疗他的直腿抬高试验60度加强（-），腿外侧疼痛明显减轻。其他试验也都是阴性。

那么真相就是，他的臀部痛不是坐骨神经压迫引起的，应该坐骨结节附近的疾病，我让患者做了一个腘绳肌的抗阻试验，不会引起疼痛，我推测是坐骨结节滑囊炎，联合后来的超声检查，右侧坐骨结节处滑囊确实明显增大。

坐骨滑囊的解剖

坐骨结节滑囊解剖位置多变，主要位于坐骨结节与臀大肌之间，是为了适合生理及病理的需要，在臀部受压迫及摩擦的基础上生产，不是在胚胎发育中形成的，这些滑囊没有内皮细胞，因此不会产生滑液，但过度摩擦造成滑膜充血、水肿、增厚、渗出，导致滑液增多，压迫周围组织，引起坐骨结节滑囊炎。此患者是因为右侧的坐骨神经压迫时间长导致臀肌萎缩，不能很好的为坐骨起到减少受力压强的作用(压强公式如下)

P=F?S（压强=压力÷受力面积）

依据此公式我们可以推测此病好发人群为：长期坐着工作的瘦弱的老年人或恶病质的病人，例如癌症病人臀部脂肪减少会导致滑囊炎反复发作；也特别容易发生在长时间坐着并在工作中处于震动状态，如操纵重型电动缝纫机缝纫女工，拖拉机驾驶员、皮划艇、骑马、轮椅上的截瘫病人、长期卧床病人等。

鉴别诊断：

坐骨结节滑囊炎的诊断需要与腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、神经根病变相鉴别；有报道结核病、痛风、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎可导致坐骨结节滑囊炎，临床诊治过程中需要寻找有无上述疾病。

治疗：

坐骨结节滑囊炎的治疗需要告知病人需要在坐具上加较厚的软垫，避免久坐及长时间行走，同时给予口服非甾体抗炎药物及物理治疗（加强臀肌训练）等方法。

在超声引导下坐骨结节滑囊穿刺注射消炎镇痛药物治疗（示例如下），使用局部麻醉药（罗哌卡因）能够快速缓解甚至消除疼痛，糖皮质激素（复方倍他米松）能够持续减轻炎症，达到缓解和治疗疼痛的目的。此病人在三天内疼痛明显缓解，无明显药物不良反应及并发症，现已满意出院。

写到这里，想通过这个病例分享跟各位道友强调一下，坐骨结节滑囊炎是临床中导致臀部疼痛的少见病因，所以临床上容易被误诊误治，容易与梨状肌卡压综合征、坐骨神经痛等相混淆，因此需要根据病人的临床表现、体格检查、MRI检查及超声检查诊断明确，切勿大意忽视。