原发性痛风与继发性痛风的鉴别诊断

原发性痛风和继发性痛风，虽然同属于一种疾病，但两者有一定的不同之处。

原发性痛风绝大多数病因不清楚，有遗传倾向，属先天性代谢酶缺陷疾病。在我国，近年来由于营养条件改善，平均寿命延长，发病率随年龄而增加，已成为常见病，多发于男性，女性较少见，仅绝经后偶有发生。

继发性痛风占痛风病的5%—10%。继发性痛风均有明确的病因，如骨髓增殖性疾病：急慢性白血病、多发性骨髓瘤、红细胞增多症、溶血性贫血、淋巴瘤及多种癌症化疗时，细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多；或因肾病、高血压、动脉硬化晚期，由于肾衰竭，尿酸排泄困难而使血尿酸升高。

继发性痛风通常病程短，关节慢性损害症状不如原发性典型；且继发性痛风的原发病都很严重、凶险，因此，痛风性慢性期各种表现少见。继发性痛风血尿酸浓度常高于原发性者，尿路结石发生率也较高。

原发性痛风与继发性痛风的鉴别要点如下。

痛风的常见误诊原因

痛风较易误诊。在欧美等国家，由于痛风比较多见，以致医师有时将非痛风疾病诊断为痛风。而在国内，由于痛风比较少见，常易将痛风诊断为非痛风疾病。临床常见的表现如下。

1.数种疾病同时存在而造成误诊、漏诊对于痛风合并的尿酸性尿路结石，由于结石症可以为痛风的收发症状，故易误诊为单纯尿路结石，而漏诊痛风。痛风结节破溃流出白垩样物，则误诊为骨髓炎或结核性脓肿。

痛风性关节炎是被误诊的疾病，急性期以误诊风湿性关节炎为最多，发作期间以类风湿关节炎为常见。此外，有被误诊为外伤性关节炎、银屑病关节炎、慢性滑囊炎、关节结核等。也有部分痛风发作时无明显的红肿，仅表现为关节疼痛，也无明显的关节变形，这种情况下常易误诊为一般的关节劳损或骨关节炎。总之，痛风被误诊为其他关节病的情况在临床上不少见，如果病人和医生对痛风的临床特征比较熟悉，对怀疑为痛风性关节炎者常规地进行血尿酸检查，那么就不会造成误诊。

此外，有些痛风性关节炎在首次发作时，由于局部红肿比较明显及烧灼样疼痛，外科医师常将痛风误诊为丹毒（俗称“流火”）、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎等，有的被误诊为滑囊炎。

2.在痛风多发地区，常将一些有关节表现的其他疾病，误诊为痛风这些疾病包括：老年人骨质增生症或骨质疏松症引起的关节痛、高尿酸血症合并神经痛或关节痛综合征等。年，wolfe等调查例风湿病门诊初诊病人中，有例（1.8%）非痛风病人被误诊为痛风，其中有风湿性关节炎、假性痛风、纤维织炎、银屑病关节炎等。

3.其他因素的影响如抗风湿药、镇痛药早期应用使症状变得不典型；抗生素及糖皮质激素使用使病情发生演变，影响检验结果；检验时间掌握不正确，缺乏应有的分析，缺乏多次化验的动态分析。

笔者认为，从根源上分析可以发现，发生痛风误诊、漏诊的原因不外乎两点：一是诊断者对于痛风缺乏认识；二是痛风表现不够典型。但关键还在于医务工作者对痛风诊断的熟悉、掌握的水平。

医家视角

痛风的病因病机可以归结为一点，即正虚邪实。临床上痛风多呈发作性，多由疲劳、房事不节、厚味多餐或感受风寒湿热等外邪诱发，发作时表现为某一局部剧烈疼痛，甚则被单覆盖患处都难以承受，或手不能举，或足不能履地，并且有日轻夜重和转移疼痛的特点。经休息和治疗后虽可获得好转，但时息时发，日久可至受损部位出现肿胀、畸形，恢复较为困难。本病的病位初期在肢体、关节之经脉，继则侵蚀筋骨，内损脏腑。其实，本病在出现症状之前，即有先天肝肾不足和脾运失司，不可忽略。

年8月第四届东方痛风论坛提出：痛风诊断的金标准为关节液和沉积结节中找到尿酸盐结晶，而典型的发作特征、秋水仙碱治疗有效、高尿酸血症和（或）双能CT及超声检查（关节超声可发现关节内和关节附近的痛风石，敏感性与MRI相似，花费小）有助于诊断。