项韧带损伤

项韧带损伤是常见病，多发病。从病理改变上看虽不很大，但给病人带来的痛苦却不小，工作、生活均受影响。推拿、理疗等治疗效果较差，针刀治疗疗效满意。

人体颈部前面称颈，后面称项。在项部正中，揭开皮肤、皮下组织，下面就是项韧带。项韧带距皮肤表面的厚度依皮下组织的薄厚而不同。瘦人可较薄，而胖人可很厚，相差十分明显。由于皮下组织厚度的不同，从皮面到棘突顶端的距离也有很大的差别，值得注意。

项韧带起于所有颈椎的棘突，止于枕外隆突和枕外嵴，其浅层纤维连于枕外隆凸与第七颈椎棘突之间，深层附着于寰椎后结节及全部颈椎棘突。

项韧带可分为两部分，一部分为枕骨部，该部为一三角形的弹力纤维膜，底部向上，尖向下，上与枕部浅筋膜相连。而大部分是颈椎部的项韧带，此部为一约10mm的宽带，上接枕部项韧带，下续棘上韧带。颈部项韧带虽不直接附着于颈椎棘突上，但有紧密的纤维与棘突相连。项韧带两侧有头夹肌、颈夹肌等多块肌肉附着于其侧面。韧带的后缘游离而肥厚，斜方肌附着其上。因此，项韧带成为两侧项肌的纤维隔。

在组织学上，项韧带主要由弹力纤维组成，在生物力学上，项韧带几乎完全表现为弹性性能，即在载荷下，项韧带可以变形%。但人类项韧带的弹性远较四足动物为小，属于退化结构，支持项部肌肉的作用也较小。

在枕外隆凸下方及第二颈椎棘突平面中线旁开约一横指处，可见有枕大神经及第三枕神经分别穿出斜方肌。项韧带主要是控制颈部过度前屈。此韧带相对较其他棘上韧带薄弱，而头部活动又极频繁，故项韧带较易损伤。

头部过度前屈是项韧带损伤的根本原因。长时间持续低头工作者如秘书、写作家、编辑、校对、车工、打字员、计算机操作者、常年织毛活的妇女或习惯枕高枕睡眠的人等，均可使项韧带产生慢性劳损。项韧带劳损的常见部位为下位颈椎附着点处、枕外隆凸下缘附着处（此处为项韧带的腱末端），或在项韧带的肌肉附着处等。经生物力学研究，颈前屈以Ｃ4.5和C5.6为中心，颈后伸以Ｃ4.5为中心，因此在Ｃ4.5、C5.6处项韧带的张应力最大，项韧带最易损伤的部位即在此处。除第7颈椎棘突外，项韧带均悬浮在棘突上方，且有纤维与棘突顶相连。由于各棘突所处部位不同，其生物力学的应力也不同，损伤处即是项韧带处于异常高应力状态的部位。由于韧带受到持续反复的牵拉性损伤，常使上述几处韧带变性、硬化、钙化。这些病变多在Ｃ4.5、C5.6棘突相对的项韧带处发生。其钙化的状态，从侧位片观，可呈分节，条状或小斑点状，最长可达30~40mm。项韧带钙化常提示颈椎病的存在。有的钙化区很大，甚至引起颈椎曲度改变、错位和骨质增生。在项韧带的两侧有数个肌肉做为起、止点，如头夹肌、斜方肌等均附着其上，它们的力学运动方向不同，又处于高应力点上，故亦时常牵拉韧带发生损伤。

1、有长期低头工作或枕高枕的劳损史，或有颈部过度前屈，过度扭转的外伤史。如长时驾驶汽车，长时间操作电脑，昼夜不停的打麻将等历史。

2、颈部有酸胀痛的不适症状，有枕项部压迫感，病重者睡眠时亦痛，甚至辗转不安，夜不能寐。

3、不能长时间坚持一种姿势，如长时间低头工作、长时间看电视时，常须转动头部、耸动肩膀，以缓解颈部酸胀、疼痛不适等症状。

4、项韧带分布区或附着点有压痛。头部过度前屈或后伸引起项部疼痛加剧。

5、项韧带分布区有的可扪及硬块，具有压痛，推动时可有轻微弹响。

6、X线检查，颈椎正常，但项韧带可有钙化，其面积小者呈点状，大者可达20mm长（侧位像）。

1、适应症与禁忌症

凡确诊为项韧带损伤者均为针刀闭合型手术治疗的适应症。对于伴有高血压、糖尿病等疾病的病人，在控制其症状后，方可施术。

2、体位

俯卧位，胸上部垫以薄枕，头颈部探出床头。颈部尽量前屈，使下颏部尖端抵于薄枕的边缘上。同时，要保持病人的呼吸畅通（即不可将病人的鼻孔堵住）。这样，可使颈部尽量展开（棘突间的距离将开大），术野开阔，暴露清晰，便于施术。

3、体表标志

枕外隆凸

在后正中线上，由项部向枕部摸去，可在枕骨下部触及明显的骨性隆起即是，在它的两侧横行的骨嵴为上项线。

第二颈椎棘突

在枕外隆凸下方，颈部正中线上，由上向下触及的最高耸、最粗大的隆起就是第二颈椎棘突。虽然位置较深，但绝大部分可以清楚触及。它是项部最恒定、最准确的计数颈椎的标志。

隆椎

即第七颈椎，为颈椎中棘突最高大者，有项韧带及项部肌肉附着，皮下易于触及，亦是计数颈椎的主要标志之一。但该棘突不像C2棘突那样有特异性，往往与T1或C6棘突相混淆，故只能做计数颈椎棘突时参考用。

4、定点，依损伤部位不同分别定点于不同部位的压痛点上。

①枕外隆凸下缘点定1点。

②枕外隆凸两侧点距正中线10~15mm处左右各1点。

③项韧带损伤时，定点于棘突顶及其上、下压痛点（项部正中线——O线上）即C2-C7棘突顶点的位置上。

④第七颈椎棘突顶点定1点。

⑤韧带周围肌肉附着区的损伤点定点于距正中线为5mm的棘旁压痛点处。

5、消毒与麻醉

皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，局麻后行针刀术。此处局麻应十分慎重，局麻药必须注射于棘突顶点以上的浅组织中。它的标准是：注射针头要先触到棘突顶，认真回吸，确认无回血及液体；然后边退针边注入麻醉药。在棘突两侧麻醉时，针尖应触到棘侧面或椎板骨面后再注药，以确保局麻的安全。

6、针刀操作

①枕外隆凸下缘点刀口线与躯干纵轴平行，刀体与枕外隆凸皮面的切线位垂直刺入达骨面。纵行切开疏通，再横行铲剥两下即可出刀。

②枕外隆突两侧点刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面切线位垂直，快速刺入皮肤，直达骨面。可先切开1~3刀，然后，行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后，出刀。

③棘突顶点

刀口线与棘突顶线平行，刀体与皮面垂直刺入，深度达棘突顶端。在项韧带上面，纵行切开剥离数刀，再横行铲剥两下。然后将刀体向上、下端倾斜与下、上端皮面呈60o角，再深入棘突上端或下端5~10mm，行纵横剥离2~3下，刀下有松动感即可出刀。

④第七颈椎棘突点

刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，匀速推进，直达骨面。行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感出刀。

⑤项韧带肌附着点

刀口线与身体纵轴平行，刀体与正中皮面约呈o角（即刀体向外侧倾斜与矢状面呈15o角左右），快速刺入皮肤，直达棘突顶骨面。调整刀锋至棘突侧面，再垂直刺入约5~10mm达颈椎椎板骨面后，行纵行疏通，横行剥离2~3下即可。

术毕，刀口以创可贴或无菌敷料覆盖，固定。

7、手法操作

病人体位不变。一助手站于病人侧方，双手固定两肩上部，医生一手托住病人的下颌部，另一前臂屈肘90°压于枕部，让病人尽量屈曲颈部并放松肌肉，与此同时，助手与医生同时向相反方向用力，牵拉并屈曲颈部2~3次即可。

1、应同外科手术一样常规剃毛备皮。一定要铺无菌巾，将头发与手术野隔开。严格无菌操作，避免感染。

2、在枕外隆凸下缘进针刀，一定要使刀体与该处骨面切线位垂直，否则易将针刀刺入寰椎附近或寰枕关节，那是很危险的。

3、颈椎棘突绝对不是叠瓦状排列，而是水平向后、稍向下的排列方式。当颈部过度前屈时，棘突间隙会明显开大。如在棘间进刀，将毫无阻挡的进入椎管。这一解剖特点必须牢记！所以，不能随意将针刀刺入棘间。因此，在做棘间针刀术时，必须先将针刀触及棘突顶骨面；然后，再调整针刀达病灶处，这一点应作为操作规范对待；不能做到这一点，就不能在此处做针刀操作。

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