作者：邢更彦、井茹芳、李春玲

来源：中华骨科杂志

超声疗法；肩；软组织损伤

体外冲击波疗法是利用电极在水中高压放电，通过水将声波能量传导，并由反射器反射后集中成高能量的冲击波，作用于人体造成物理冲击，刺激生长激素释放，促进微血管新生，达到组织再生以及修复的功能。ESWT是一种非侵入性的治疗方法[1]，在骨科领域可促进骨折愈合[2]、治疗股骨头缺血性坏死[3]、肩关节钙化性肌腱炎、肱骨外上髁炎及足底筋膜炎等顽固性病变[4-9]。ESWT相对于传统的外科手术，具有无须住院、术后疼痛轻、并发症少、治疗风险低、治愈率高等优势，现已成为一种全新的非手术治疗方法。

X线片对骨骼的显示较好，但对软组织显示较差。超声能清晰地显示骨骼周围软组织，如肌肉、肌腱、关节囊、韧带、滑囊、血管等。超声检查具有无创，无放射线损害，操作简便、迅速，价格低等优点。目前，在应用ESWT治疗软组织疾患时，常采用超声及痛点定位两种方法。本文对超声及痛点定位ESWT治疗肩部软组织疾患的疗效进行比较。

资料与方法

一、一般资料

（一）病例来源：所有病例均为我院年6月至年12月应用ESWT治疗肩部疾患的患者，共例，男79例，女72例；年龄31-69岁，平均49.1岁。其中肩峰下滑囊炎65，肱二头肌长头腱鞘炎86例。

（二）病例纳入标准：以临床检查为主，辅以MRI，排除肩袖损伤。选择病程在3个月以上、症状及体征较重的患者，轻者排除。

1、肩峰下滑囊炎

急性起病者，肩部广泛疼痛，肩关节活动受限，活动时疼痛加重。慢性起病者，疼痛多不剧烈。检查时疼痛部位常在三角肌止点，肩关节外展、内旋时疼痛加重，肩关节侧前方、肩峰下及三角肌下有压痛，可触及肿胀的滑囊。排除合并有肩峰下撞击症的病例。65例肩峰下滑囊炎患者随机分为两组，25例采用超声定位ESWT;治疗，40例采用痛点定位ESWT治疗。

2、肱二头肌长头腱鞘炎

肩部疼痛伴活动轻度受限（肩关节外展、内收、前屈及后伸范围减少10%），尤以上臂外旋为著。体征为肱骨结节间沟处有明显压痛。86例肱二头肌长头腱鞘炎患者随机分为两组，31例采用超声定位ESWT治疗，55例采用痛点定位ESWT治疗

二、彩色多普勒超声定位方法

（一）超声定位方法：使用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2-5MHz。超声检查时患者可取坐位或仰卧位，常规检查两侧肩关节，必要时可外展或内收肩关节。采取直接定位，对压痛点进行标记，用超声探头在痛点寻找肩峰下滑囊炎及肱二头肌长头腱鞘炎声像图表现部位，探测病变深度及范围并进行标记。根据探测病变深度，调整水囊充水高度，使冲击波治疗机第二焦点对准该点。

（二）正常肩部超声扫查显示：（1）骨性结构，即肩峰、喙突、肩胛盂、肱骨头、肱骨大、小结节、结节间沟等。（2）肩周肌肉、旋转袖及关节囊，即三角肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌、肱二头肌等。由于探头的位置不一，在肩关节前、外、后侧的不同部位可得到不同的声像图。在结节间沟部位进行纵向扫查所得到的正常声像图，可显示三角肌、结节间沟、肱二头肌长头腱、关节囊及关节腔。由于关节腔内有少量滑液，此切面声像图上可见液体所形成的后方回声增强效应。在冈上肌部位进行纵向扫查得到的声像图，可显示肩峰、三角肌、冈上肌、关节囊及肱骨头。对关节囊与冈上肌不易分辨。

三、痛点定位方法

根据血管、神经的解剖走行，避开重要的血管、神经[4-5]。（1）肩峰下滑囊炎：以肩峰为标志，在肩峰下滑囊的体表定位区内寻找触痛点，并以触痛点为冲击波治疗点。（2）肱二头肌长头腱鞘炎：上臂中立位屈肘，使肱骨结节间沟及其内的肱二头肌长头肌腱朝向前方，并在此范围内寻找触痛点，以触痛点为冲击波治疗点。

四、ESWT治疗方法

采用0.12-0.16mj/mm2治疗能量，以超声及痛点定位点为冲击点，每次治疗选1-2个冲击点，每个冲击点冲击-次，一般做2-5次治疗，每次治疗间隔5天。

五、肩部疾患疗效评定标准

采用视觉类比量表VAS进行疗效评定。用长10cm的线段，两边分别表示“无痛0”和“想象中最剧烈的疼痛10”，患者根据其感受程度在直线上相应部位做记号，从无痛端到记号之间的距离即为疼痛评分分数，并用0-10的阿拉伯数字表示。

优：症状基本消失，患者无明显不适，治疗后疼痛及不适减少8度以上，查体示原有阳性体征基本消失。

良：症状明显减轻，治疗后疼痛及不适减少6-7.9度，查体示原有阳性体征大部分消失。

可：患者仍有不适，疼痛及不适减少3-5.9度，查体示原有阳性体征部分减轻。

无效：疼痛及不适减少小于2.9度，查体示原有阳性体征仍明显存在。

六、统计学处理

采用卡方检验比较两种疾病ESWT超声定位组及痛点定位组的优良率，P小于0.05为差异有统计学意义。

结果

一、肩峰下滑囊炎声像图表现

正常肩峰下滑囊内有少量滑液，起润滑作用。正常时，超声扫查示肩峰下滑囊内无明显液性暗区，仅在肱二头肌腱周围和关节囊内有少量滑液，表现为肌腱和关节后方有回声增强效应。肩峰下滑囊炎时，声像图表现为肩峰下滑囊部位滑囊扩张，内可见液性暗区（图I）。超声诊断肩峰下滑囊炎时，应注意与肩关节积液鉴别，后者与关节囊相通。

二、肱二头肌长头腱鞘炎声像图表现

肱二头肌长头腱鞘炎时，声像图显示肱二头肌腱鞘积液，在肱二头肌长头腱鞘周围出现无回声或低回声晕环，及混合回声改变，全部或部分围绕肱二头肌腱关节囊外部分（图2）。由于腱鞘受骨性结节间沟和表面横韧带的限制，在结节间沟处积液不易探查，在结节间沟下方，积液很容易显示。横切面扫查显示积液较纵切面扫查更可靠。由于肱二头肌腱位于关节囊内，当发生肱二头肌长头腱鞘炎时，积液可沿肱二头肌腱流注，故在肱二头肌腱周围可形成液性暗区，但肩关节内无液性暗区。当肩关节疼痛患者B超检查发现，肱二头肌长头腱关节囊周围出现液性暗区或低回声区，而肩关节内无液性暗区时，即可诊断为肱二头肌长头腱鞘炎。

三、治疗结果

本组病例经6个月随访，肩峰下滑囊炎超声及痛点定位优良率分别为89.6%和67.6%，两组优良率比较差异有统计学意义；肱二头肌长头腱鞘炎超声及痛点定位优良率分别为92.3%和73.6%，两组优良率比较差异有统计学意义。这说明超声定位治疗肩峰下滑囊炎及肱二头肌长头腱鞘炎较单纯痛点定位疗效好。

讨论

一、ESWT治疗骨骼肌肉系统疾病的疗效

冲击波是一种具有剧增高压和高速传导特性的爆破性声波，可以打破门窗玻璃和损伤耳鼓膜。利用液-电能量转换及传递原理，当冲击波在不同密度组织之间传导时，产生能量梯度差及扭拉力，发挥裂解硬化骨、松解粘连、刺激微血管再生、促进骨生成等作用，达到治疗疾病的目的。

20世纪80年代初，德国医生首先利用高能量冲击波击碎肾脏泌尿系统结石，使患者免除手术的痛苦及危险。近年来，世界各地骨科医学中心也开始利用适当能量的ESWT治疗软组织病损及筋膜肌腱病变，包括肩关节钙化性肌腱炎、网球肘以及足底筋膜炎等骨科疾病[1,5-9],治愈率在80-90%。在ESWT治疗过程中，未见任何显著或严重的并发症发生，也未见严重的后遗症的报告。虽然患者偶尔出现轻微皮下红肿、皮下出血、局部疼痛等症状，但这些症状大多在数天内消失。这充分证明ESWT安全、有效。

二、ESWT的准确定位及其意义

ESWT在治疗骨骼肌肉系统疾病时，对定位的要求虽然不如冲击波碎石那样严格，但也要求准确定位，以提高疗效。

目前，有三种定位方法：

（1）体表解剖标志结合痛点定位，以体表解剖标志作为定位依据，并以触痛点为冲击点，同时根据血管、神经的解剖走行，避开重要的血管、神经。

（2）X线定位，用于骨组织及钙化组织的定位。

（3）超声定位，用于软组织疾病的定位。

三、超声定位在ESWT治疗软组织疾患的意义及注意问题

由于准确定位可明显提高疗效，而超声探查简便、易行，能准确显示骨骼周围软组织病变，所以超声定位ESWT是治疗软组织疾患的最佳定位方法。本研究证实超声定位ESWT治疗肩峰下滑囊炎及肱二头肌长头腱鞘炎的疗效较单纯痛点定位ESWT的疗效好。

在冲击波治疗软组织疾患时，掌握和应用超声定位具有重要的意义。掌握ESWT治疗肩部疾患超声定位方法，应熟悉肩部正常结构的超声扫查：如肱二头肌长头腱、肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩峰下滑囊、肱动脉及肱静脉等，并可根据肩部局部解剖特点应用各种探测手法。另外，超声诊断肩峰下滑囊炎及肱二头肌长头腱鞘炎时，均应与肩关节积液鉴别。肩关节积液除在关节囊内可见液性暗区外，在肱二头肌腱周围也可见液性暗区。

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