髋关节退行性变常困扰老年患者，然而许多年轻患者也会发病。全髋关节置换术是针对此病的传统疗法，而髋关节表面置换术也是一种可行选择。本研究对46例30岁以下患者（53髋）实施了金属对金属髋关节表面置换术，患者病因不尽相同，术后平均随访98.2个月，进行临床评估及影像学检查。比较术前与术后的临床结果评分和X线表现。末次随访时12项健康调查简表评分及加州大学洛杉矶分校髋关节评分显著提高（P＜0.），活动度也有所改善（P＜0.），Harris髋关节评分平均为88分，共6例需要翻修，Kaplan-Meier生存分析估算8年生存率为95%。金属对金属髋关节表面置换术对年轻髋关节退行性变患者而言似乎是一种有效的术式，但其长期疗效仍需要观察。

关键词：金属对金属年轻患者髋关节表面置换术

髋关节退行性变常困扰老年患者。然而，越来越多年轻患者因各种病因出现继发性髋关节炎。当非手术治疗无效时，常选用非假体置换手术，如截骨术、腓骨移植术、髓芯减压术、骨软骨成形术和关节融合术。然而，这些手术往往不能恢复正常关节功能，而且有时会伴有严重的并发症。例如，关节融合术虽然可以缓解髋关节疼痛，但腰椎和膝关节更容易发生退行性变；由于关节置换术在临床上得以成功开展，目前已经很少使用关节融合术。在其他治疗方法无效的情况下，虽然全髋关节置换术（totalhiparthroplasty，THA）在这类患者中长期存活率较低，但仍是常规手术方式。外科医师通常倾向于避免使用带柄假体，因其可能会导致较多的骨量流失并难以挽回。由于年轻患者有较高的关节活动要求和更长的预期寿命，有必要为其选择坚固耐用的假体类型。

已有文献报道，年轻患者行THA术后并发症发生率比较高，主要包括翻修和假体松动。因此对于年轻患者，髋关节表面置换术是一种较为可行的替代治疗，因其可以保留骨量，且必要时易于转换为THA。自从20世纪90年代重新引入金属对金属髋关节表面置换术以来，为经恰当选择的年轻患者带来了较好的临床治疗效果和经济效率。本研究对46例30岁以下行金属对金属髋关节表面置换术的年轻患者（53髋）进行了12~个月的随访，研究其临床结果评分和生存率。

材料和方法

年11月至年4月期间，一名高年资研究者为46例年龄小于30岁的患者实施了53例金属对金属髋关节表面置换术，占在此期间应用ConservePlus假体行髋关节表面置换术例数的4.1%（53/）。其中男性35例，女性18例。按髋关节功能评分，评为CharnleyA级的为31例（59%），CharnleyB级14例（26%），CharnleyC级8例（15%）。1例患者对侧髋关节由于股骨头骨骺滑脱（slippedcapitalfemoralepiphysis，SCFE）使用了McMinn假体，1例患者对侧髋关节由于发生股骨头坏死而行半髋表面置换术。53髋的病因如下：骨坏死18例（34%），创伤后关节病变14例（26%），SCFE4例（8%），发育性髋关节脱位（developmentaldysplasiaofthehip，DDH）4例（8%），股骨头骨软骨病（Legg-Calve-Perthes，LCP）3例（6%），强直性脊柱炎3例（6%），青少年类风湿性关节炎3例（4%）以及骨关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎，类风湿疾病和骨骺发育不良各1例（2%）。

研究期间3例30岁以下的患者由于条件不允许或表面置换术技术上不可行而接受了THA，没有行髋关节表面置换术。1例患者的股骨颈很短，髋臼发育不良且倾斜角度异常。1例患者存在股骨骨折不愈合及骨坏死。1例患者左髋形成假关节，关节功能基本丧失。同时为21例30岁以下股骨头坏死且髋臼软骨条件较好（Ⅲ级或以下）的年轻患者实施了21例半髋表面置换术。

患者手术时的平均年龄为23.4岁（14.1~29.9岁）。平均身体质量指数（bodymassindex，BMI）为25.3kg/m2（16.7~40.6kg/m2）。女性平均头臼大小为40.3mm/48.8mm（36~54mm），男性为47.8mm/56.5mm（44~62mm）。股骨假体置入前对股骨头进行摄片评估，以测量股骨头囊性变范围。

53髋中有25例（47%）术前至少实施过1次其他手术。其中8例（15%）骨折复位固定术、6例（11%）截骨术、4例（8%）股骨颈钉固定、2例（6%）带血管蒂腓骨移植术、2例（4%）骨牵引术、1例（2%）打压植骨术以及1例（2%）髋关节镜检查。10例（19%）需要拆除髋关节内置入物，4例（8%）仍然予以保留。36例（68%）在20岁前即被诊断需要手术治疗，其余17例（32%）在20~30岁得以诊断。

髋关节翻修术后尽可能将假体回收至实验室，分析假体失败模式。翻修术时收集假体，然后立即浸入福尔马林缓冲液中以备分析。

本研究中病例采用的手术技术方法既往已有报道。其中16例（30.2%）患者采用第1代技术，18例（34%）患者采用第2代技术，19例（36%）患者采用第3代技术。31髋采用骨水泥柄技术，22髋采用非骨水泥技术。这取决于假体大小（骨水泥型股骨假体＜46mm）和股骨部分骨缺失的程度（骨囊肿缺损超过1cm时需用骨水泥），这种标准也会随着时间发生改变。除1髋外，其他病例均通过后侧入路完成表面置换术，而此例患者早期进行多次手术并且股骨颈非常短，经转子间入路显露情况可以更好。

所有患者均在医师评估前完成12项健康调查简表（shortform-12，SF-12）评分及髋关节功能调查。根据患者提供的信息，在医师评估时测定患者的加州大学洛杉矶分校（UniversityofCalifornia-LosAngeles，UCLA）髋关节评分。术后评估患者的Harris髋关节功能评分（Harrishipscore，HHS），此外记录术前及术后随访时的髋关节活动度（rangeofmotion，ROM）。ROM于术前及末次随访时测定。

所有患者在术前采集骨盆正位片、改良桌下侧位片和Johnson穿桌侧位X线片，并尽可能在术后每次随访时均予采集。X线片评估包括干骺端柄和臼窝可透性以及骨溶解、异位骨化、股骨颈变窄和髋关节撞击征象。利用Einzel-Bild-Roentgen-Analyse（EBRA，UniversityofInnsbruck，Austria）测定臼杯外展角和前倾角。使用随访3个月时患者的X线片进行角度测定，如情况不允许，也可使用随访6个月或1年时的X线片。根据患者随访3个月时的正位X线片，通过ImageJ软件测定柄干角（股骨柄与股骨干夹角）。根据Langton法计算接触面到髋臼缘（contactpatchtorim，CPR）的距离。

采用Kaplan-Meier生存分析法评估髋关节表面置换术的生存率，以转换为THA的时间作为终点。采用Student配对t检验分析术前和末次随访的SF-12和UCLA评分。比较研究组与髋关节表面置换术全部病例的ROM评分，得分低于总平均值超过2个标准差时，认为活动范围不良。

结果

对全部患者进行临床和影像学随访，平均随访99.7个月（12.1~.7个月），其中37例患者（42髋）随访至少5年。1例患者在随访12.6个月后失访。末次随访时SF-12和UCLA评分均显著优于术前（P＜0.，表1）。术后ROM也有所提高（P＜0.，表1）。ROM分析显示4例患者屈曲小于o，3例患者外展小于29o，5例患者外展小于16o，1例患者内旋小于13o。由于许多患者存在骨量丢失且较年轻，建议患者避免剧烈撞击运动，但仍有19例患者末次随访的UCLA活动评分大于7分，12例患者术后参加了高强度运动。在末次随访时，2例患者UCLA疼痛评分小于7分（分别为6分和3分）。评分为3分的是一例18岁男性，长期使用麻醉品导致SCFE，虽然其假体在.2个月时固定良好，但主诉腹股沟及粗隆区域疼痛。另一例低分患者是一例26岁创伤后骨坏死的女性，诉有显著背部疼痛。

平均HHS为88分，有2例患者分别为41分和45分（见上文）。除外这2例患者，平均得分可提高到90分。3例患者臼杯外展大于55o。2例患者前倾大于30o，其中1例于术后29.2个月时发生股骨侧假体松动而出现假体失败，并未出现局部组织不良反应（adverselocaltissuereaction，ALTR）。全组平均CPR间距为14.5mm（9.3~23.7mm），女性为13.1mm（9.3~16.3mm），男性为15.1mm（9~23.7mm）。

共有21髋（40%）存在0~1cm的股骨囊肿，32髋（60%）存在单个或多个2~3cm囊肿。3例患者髋关节表面置换术后股骨颈至少变窄10%。1例患者术后85.1个月时股骨颈变窄17.3%，另1例在术后74.1个月时股骨颈变窄20.2%，还有1例在术后96.6个月时股骨颈变窄22.2%。然而其假体仍然稳定有效。2例患者股骨柄突出股骨颈，但术后随访个月均无症状。这2例患者进行手术时间较早，病因分别为创伤和SCFE，其疼痛、行走、功能及活动评分分别为10分、10分、8分、6分和6分、4分、4分、3分。得分较低的患者情况如上文所述，其他患者目前恢复良好。

本研究中所有病例均未出现脱位、败血症、股骨颈骨折或Ⅰ级ALTR（骨质溶解）。没有病例因Ⅱ级ALTR（炎症假瘤）或Ⅲ级ALTR（金属过敏）而翻修。1例初诊DDH患者行髋关节表面置换术前接受过7次手术，股骨颈较短，行置换术时15岁。其术后12个月股骨粗隆间骨折不愈合同时伴有局部滑囊炎，术后12.8个月时去除骨折处钢丝，术后个月时因股骨侧假体松动最终转行THA，使用大直径股骨头假体。翻修术后74个月，患者恢复良好。无其他术后并发症。

共有6例翻修（表2），平均于术后93.5个月（29.2~.0个月）时进行。其中5例翻修患者接受表面置换术时的年龄小于20岁。4例翻修原因为股骨假体无菌性松动，其中有3例为第1代技术。1例髋臼假体因无菌性松动于术后个月使用SuperFix臼杯翻修，术式仍为表面置换术（图1）。2例疑诊为股骨头松动，在外院接受翻修，病因均为外伤，其中1例女性患者存在严重的髋外翻和骨量丢失，在髋表面置换术后生育2名健康后代，因存在心理问题，术后随访较为困难（图2）。

图2一例18岁女性患者X线片。既往由于创伤接受钉板固定治疗，有骨质疏松表现。术中照片显示股骨有大的囊性缺失。中部图片为术后4个月时X线片，显示假体固定良好，但在术后94个月出现股骨假体松动。

除上述病例外，1例SCFE患者在15岁时行表面置换术，术后第84个月时X线片显示，髋关节与股骨颈交界处外侧边缘出现再塑改变，患者在运动后偶有疼痛。他在术后第个月随访时主诉疼痛，X线片显示臼杯纤维固定征象。骨扫描显示臼杯摄取量增加，该患者准备接受翻修手术，生存率统计中计为失败。

根据Kaplan-Meier方法估计，30髋随访8年的生存率为95%（95%可信区间，80.8%~98.8%）。

讨论

本队列研究中纳入46例30岁以下接受金属对金属髋关节表面置换术的年轻患者，平均随访时间为97.6个月，临床及影像学结果良好。所有患者的临床结果评分均得到显著改善，极少数患者术后ROM异常或受限，原因为解剖异常，其中1例因髋关节僵硬。对于2例（其中1例入狱）UCLA疼痛评分低于7的患者，近期未获得其个人随访和影像检查结果，但通过其家属得知，这2例患者的关节假体均完整且固定良好。此外，导致其疼痛评分较低的原因可能是与髋关节无关的其他健康问题。

6例翻修病例中有4例使用的是36~46mm的小直径假体。已有其他研究对此关系也进行过类似报道。表面积过小（骨囊肿会造成进一步减小）时，为防止球头及臼杯松动，应使用最佳的骨床准备和骨水泥技术。本研究中部分病例术后29.2个月出现早期股骨松动，这些病例如使用当前的骨床准备和骨水泥技术，可能会获得更好的生存率结果。

在3例股骨颈变窄患者中，1例应用骨水泥股骨柄，另2例应用非骨水泥股骨柄。目前，尚未发现股骨颈狭窄与骨水泥股骨柄之间具有相关性。3例患者臼杯外展角大于55°，2例患者前倾角度大于30°，但其最小CPR间距为9.3mm。多数髋臼假体的安装比较满意，未发现因磨损或ALTR导致的失败。基于目前对磨损问题的了解，建议使用小型ConservePlus髋臼假体，外展角42°±10°和前倾角15°±10°，使CPR间距大于10mm，以便于提供充足覆盖，从而尽可能减少磨损及其他并发症。其他小覆盖面积的表面置换假体标准则会不同。

本研究中患者的生存率和生活质量等同或优于其他关于THA的报道，此外，表面置换术还保留了原解剖结构和生物力学功能，对骨结构的影响较小，必要时转为THA也非常方便。近来Girard等报道，47例30岁以下（平均年龄为25岁）的年轻活跃患者行金属对金属THA的10年生存率有望达到94.5%。与本研究类似，其研究随访平均时间为个月，病因也类似。2例患者因髋关节撞击和骨溶解接受翻修，但均仅更换髋臼假体。这些初步结果良好，但如果患者将来需要翻修股骨柄，情况就会变得异常复杂。Clohisy等进行了一项较大型研究，纳入25岁以下行THA的患者（髋），中位随访时间为4.2年。其中7髋因不稳定、聚乙烯磨损（传统非高交联聚乙烯内衬）和感染而进行了翻修，9例患者出现严重的骨科并发症。本研究的随访时间更长，生存率更高，表明表面置换术的确是一种可行选择。

儿童髋关节疾病、创伤性事件和骨坏死是年轻成人患者疼痛性退行性髋关节病变的主要病因，多数最终需要手术治疗。这类人群相对比较独特，一般确诊年龄较早，并发症风险较大，需长期就医。当年轻患者出现退行性变，骨科医师和医疗保健专业人员普遍首先考虑非假体术式治疗（截骨术及腓骨移植术等）。由于许多非假体治疗方式以丢失部分骨量的方式来回避行髋关节表面置换术和THA，这种情况会让后续手术的挑战性比常规初次操作高很多。由于受原来手术留存部件的影响，根据截骨类型不同，THA中插入股骨柄时可能会存在各种问题。

在本研究的53髋中，3例患者股骨截骨术失败（图3），3例患者游离腓骨移植术失败。患者接受这些手术后疼痛几乎未缓解，而且这些手术又使得髋关节表面置换术更为复杂，可能会对生存率产生负面影响。不过，接受股骨截骨术的患者中只有1例进行了翻修，其他病例直至术后个月都恢复良好。如果非假体手术后日常功能活动仍受限或症状持续存在，通常需行人工关节置换术。

THA一直是为年轻患者缓解疼痛最常见的术式，但植入物可能无法提供长期的耐久性，因为年轻患者活动能力更强，生活方式也更加多样化。活动强度高以及从事更多体力劳动的患者术后更易翻修，其寿命往往超出行常规初次THA者。尽管Girard的研究充满了希望，但年轻患者如曾行非假体手术，往往会加剧其骨量流失，而同时存在股骨头和髋臼畸形，会使将来行THA后并发症发生风险和翻修风险更高。因为THA不能提供终身耐久性，所以应考虑创伤性更小的方法。

金属对金属表面置换术后随访10年甚至更久时，假体仍坚固耐用，其疗效可与THA媲美，必要时可安全翻修为THA。对于某些年轻患者和有更高活动需求的患者，由经验丰富的外科医师采用设计良好的假体和最优的技术进行表面置换术是一种合适的选择。其优点包括有骨量保留，术后脱位少，低磨损，活动度提高以及继发性骨溶解减少。但任何手术干预都必须考虑患者因素，如年龄、骨质状况、术前状况和活动水平。为了延长假体的使用年限，有必要密切监测年轻患者的活动水平。本研究中患者平均年龄为23.4岁，因此预期其关节活动水平更高，且比THA生存期更长。

本研究也存在一定局限性，包括样本量较小，研究为回顾性质且平均随访8.1年。然而，除本研究外，在最近发表的文献中，仅有一项研究涉及这个特定年龄组的髋关节表面置换术。该研究使用ConservePlus和Durom假体系统治疗30岁以下非股骨头坏死的患者，术后5年无翻修，此结果十分优秀，但其平均随访时间只有50.6个月，因此需要进行更长时间的随访。对于30岁以下患者来说，金属对金属髋关节置换术可提高其生活质量，重建髋关节功能。相比于THA，应优先考虑髋关节表面置换术，因其更为保守。如果有需要行THA，也应推迟到患者晚年实施。本研究中53例30岁以下患者行髋关节表面置换术的数据表明，对于各种髋关节退行性变的年轻患者而言，髋关节表面置换术是一种安全有效的手术方法。

所有患者临床和影像学表现良好，8年预计生存率达95%（95%可信区间，80.8%~98.7%）。本研究结果表明，尽管纳入的表面置换术患者中部分使用的是早期手术技术，风险因素比较高，假体尺寸较小，有骨缺失问题，但结局良好。随着技术改进，预计后期纳入的病例将有更好的临床表现，但其目前随访时间较短。所有患者术后生活方式正常且活跃，一些患者现已有家庭和事业。行金属对金属髋关节表面置换术的5例女患者共生育11名子女，均无异常，且正常发育。本研究结果令人鼓舞，但30岁以下患者行髋关节表面置换术的结果仍需进行长期随访以进一步予以确认。

原英文名称：《TheResultsofMetal-On-MetalHipResurfacinginPatientsUnder30YearsofAge》

引自：《TheJournalofArthroplastyCN》年5期

（蔡国平译，陈海啸校）

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