针刀治疗黄韧带肥厚骨化症

随着医疗设备的改进，CT、MRI等检査普遍应用，黄韧带肥厚(骨化)症的诊断随之增多。黄韧带肥厚与骨化可以是单独存在的疾病，也可以是腰推间盘突出症、腰椎椎管狭窄症等疾病的原因之一。

曾遇一病例，因腰间盘医院保守治疗无效来院。病人最大的特点是，腰间有明显的“束带感”。CT显示，L4-5黄韧带肥厚。在应用针刀松解黄韧带的术中，在针刀尚未拔出时，病人便告知腰间的“束带感”已经消失。从此，病人痊愈。

此后，作者经常应用针刀闭合型手术松解黄韧带来治疗这类病人，取得了良好的疗效，并已成为常规。

1相关解剖

黄韧带因外观呈黄色而得名。黄韧带连接毗邻的两椎板和关节突关节，是构成中央椎管后外侧壁和神经根管后壁的重要组成部分。黄韧带上缘附着于上一椎板下缘及前面，并向外延至同一椎骨下关节突的根部；下缘附着下一椎板上缘及后面，并延至同一椎骨上关节突前上缘的关节囊。黄韧带分左右对称的两个部分，于后正中线与棘间韧带相互融合，但两部分间留有间隙，该间隙中有椎内、外静脉丛的交通静脉通过。每一侧的黄韧带又可分为两部分:内侧部为椎板间部，位于椎板之间，参与构成中央椎管的后壁和侧壁，此处的黄韧带厚为4-5mm；外侧部，又称关节囊部，是内侧部黄韧带向外延伸融合于关节突关节囊的前外侧，其厚度逐渐变薄约为2mm，参与中央椎管、侧隐窝和神经根管后壁的组成。

2病因病理

黄韧带的变性，大多数人认为与局部力学因素有关。

黄韧带的预张力下降或消失当脊柱处于最大伸展位时，黄韧带可缩短l0%而变厚。但由于正常黄韧带可产生“预张力”作用，所以在脊柱后伸时一般不会发生皱褶或弯折而凸入推管内。只有黄韧带发生变性后，弹力纤维减少，胶原纤维含量増加，黄韧带弹性明显降低时，此时黄韧带可出现褶皱或折叠而后凸入椎管。这样椎管的容量减少，造成神经根受压。

黄切带的病理改变主要是骨化、钙盐沉积、透明变性、囊性变及软骨细胞、成纤维细胞和毛细血管的增生，使黄韧带增生肥厚。黄韧带骨化过程始于上、下椎板附着处。这些病理改变在关节囊上比推板间黄韧带的改变更加严重。所以，黄韧带增厚首先引起的是神经根管的狭窄，然后才向椎管的上方、前方和中线发展，导致椎弓根肥厚。在神经根管后缘的黄韧带骨化可呈多种多样的形态：如棘状、板状和结节状等。

黄韧带肥厚按部位可分为三种情况：一为内侧部肥厚，使中央椎管矢状径变小；二为外侧部肥厚，导致神经根管狭窄，使神经根受压；三十弥漫性肥厚，则必然产生中央椎管的整体缩小，同时也会造成神经根管的缩小。

3临床表现和诊断

1、临床表现黄韧带肥厚（骨化）症的临床表现与椎管狭窄完全一致。但是由于黄韧带肥厚的位置不同，则会产生不同的临床表现。这里只叙述胸椎椎管狭窄的临床表现。胸椎椎管狭窄早期有腰背痛，下肢麻木，行走时下肢僵硬、无力以及感觉异常。病情进展后出现不同程度的下肢运动功能障碍，多呈痉挛性麻痹。膝腱、跟腱反射亢进。可出现病理反射症、排尿障碍、肋间神经刺激痛及胸部紧缩感等。

2、影像学表现

①X线检查在X线平片上很难显现黄韧带肥厚的影像。但黄韧带骨化在X线片上却可以表现出来，特别是在侧位片上椎间管后缘处有骨化影出现。如图所示：游离型，上棘型，下棘型，上下棘型，板块型。

②CT扫描(图4-10-02)可测量黄韧带厚度。黄韧带呈“V”形致密影像位于椎板内侧面，由于周围有脂肪组织衬托而易于分辨。黄韧带骨化还常与椎板融合在一起，可使相椎板及关节突部增厚，但仍可显示出黄韧带骨化的形态、程度以及硬膜囊、神经根的受圧情況。测量黄韧带时，应选择椎弓上下切迹及椎间盘水平的断面。在此断面上，在椎板腹侧超过3mm，在棘突间隙(或称棘突下)超过5mm者为黄韧带肥厚。

③MRI扫描不仅可以清晰地显示椎管的中央性狭窄，而且可以判定病因。在横断面上T1加权像和T2加权像，黄韧带的信号比后纵韧带、棘间韧带略高，其形态为尖端向后的“V”形线，增厚时宽度超过5mm。矢状位T2加权像可显示硬膜囊多个平面狭窄，使硬膜囊后部受压呈搓板样改变。

4针刀治疗

1、适应症与禁忌症当确诊为黄韧带肥厚，无全身严重疾病者均可行针刀闭合型手术治疗。年龄大小不是决定条件，因为手术微创，对病人干扰极小，一般人都可耐受，但因为黄韧带松解术是由脊柱后正中或正中旁为进刀点，故棘突的存在是必要条件。所以病变节段必须有棘突和椎板存在。否则就要改变手术入路。

2、体位俯卧位，腹下垫枕，使腰椎变平或稍后凸为佳。

3、体表标志

①髂嵴，

②棘突。

③下位椎板上缘这是针刀切开松解时最终标志。当针刀切至椎板上缘(即椎板间隙的下界骨面)出现落空感时，就是切开操作的终点，不可再深入切割。

4、定点

①一点法即以一个进刀点切开下位椎板上缘两侧的黄韧带的方法。定点于黄韧带肥厚间隙的下位棘突上缘，定1点。如果同时作其他棘间点，则可相应定点。此点应定点于该棘间的下位棘突上缘。其实，此点即椎板上缘黄韧带附着点，此处是黄韧带最易增厚的部位。

②两点法如果考虑到棘突与椎板交界处骨面的角度的话，可以采取两点定点法。即在病变棘间下位棘突上缘平行线上，棘突的两侧5mm左右处各定1点，以对角的方式进刀，来切开松解黄韧带，其定点距离中线的距离，胖人(皮肤与椎板的距离大)应小些，瘦人应相大些。

5、消毒与麻醉此处麻酔应注意，不可将麻药注射过深，应在针尖穿过棘上韧带，再深入5mm（不应穿过黄韧带）即可注入麻醉药液。最好将麻醉药注射与下位棘突的上缘骨面，绝对安全。

6、针刀操作

①一点法操作(图4-l0-03-04)刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入度肤与皮下组织，直达棘突骨面。调转刀口线90°，再沿棘突上缘的骨面向深部匀速推进。在进刀的过程中,应精确察觉脱离棘突骨面的落空感。如有落空感，说明已经切开了黄韧带。稍退回刀锋，调整刀体向左（切开右侧黄韧带）或右（切开左侧黄韧带）倾斜5-10°，与躯干中轴矢状面成80-85°左右，使刀口线与躯干中轴矢状面成锐角。以此偏斜的角度，再沿椎板的骨平面以铲剥形式切开右侧或左侧椎板背面（后面）的黄韧带。此处无需剥离操作。

①两点法操作与一点操作法有很大的不同。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤与皮下组织。此时，要调整刀口线与皮面间的角度，使刀锋达到对侧椎板骨面。这个角度的大小与病人的胖瘦有关。胖者，皮肤表面距椎板的距离要大些，所采取的角度应小些，而瘦者则相反。所以，应根据病人的体型来揣磨所应采取的角度，而不应一律以某一角度来简单处理。然后，匀速推进直达椎板骨面。此时，还要调整刀口线的角度。这次是调整刀口线与椎板的倾斜面呈一致的角度，然后，沿椎板骨面铲剥黄韧带，铲切3-5刀，每刀应有明确的落空感，达到较彻底地切开黄韧带的目的。对侧同法操作。此处无需剥离，出刀。无论应用那种操作方法切开黄韧带，都是越彻底越好。

7、手法治疗：无需手法操作。

注意事项

1、要熟悉脊柱正中部位的解剖。此处，从皮肤到黄韧带的组织层次并不多，黄韧带浅面计有皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带；黄韧带深面则有硬脊膜、硬脊膜下腔、蛛网膜、蛛网膜下腔、软脊膜、脊髓。然而，从皮肤到黄韧带的距离，因人体的胖疫而相差甚远。了解这一点是减少并发症的理论和技术准备。

2、了解马尾部的解剖。脊髓从颈到第2腰椎处已终止。然而，脊髓腔并非也到此结束，脊髓腔一直延续到骶管的终止部。L2以下这一段中走行的是马尾神经，其蛛网膜下腔中仍充满着脑脊液，所以腰穿时要选择L2以下部位。

附针刀医学综合班部分授课内容：

王海东教授讲课内容安排：针刀医学临床临床诊断与治疗

　　针刀医学总论

　　针刀治疗慢性软组织损伤疾病病因病理学方面的新理论——动态平衡失调

　　针刀治疗慢性软组织损伤的病因病理及针刀治疗的机制探讨

　　针刀治疗头颈部疾病临床诊断与治疗

　　针刀治疗颞颌关节功能紊乱症

　　针刀治疗慢性外伤后头痛

　　针刀治疗枕部神经卡压性头痛

　　针刀治疗颈椎病

　　针刀治疗前斜角肌综合征

　　针刀治疗肩背胸部疾病临床诊断治疗

　　针刀治疗斜方肌损伤

　　针刀治疗肩胛上神经卡压症

　　针刀治疗肩胛下肌损伤

　　针刀治疗肩胛肋骨综合征

　　针刀治疗针刀治疗冈下肌损伤

　　针刀治疗小圆肌损伤

　　针刀治疗肋软骨炎

　　针刀治疗剑突综合征

　　针刀治疗肱三头肌长头肌腱损伤

　　针刀治疗脊柱源性腹痛

　　针刀治疗上肢部疾病临床诊断与治疗

　　针刀治疗肘管综合征

　　针刀治疗肱骨外上髁炎

　　针刀治疗前圆肌综合征

　　针刀治疗前臂伸肌腱周围炎

　　针刀治疗针刀治疗桡管综合征

　　针刀治疗腕部尺神经卡压综合征

　　针刀治疗腕管综合征

　　针刀治疗腕背腱鞘囊肿

　　针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎

　　针刀治疗腰骶臀部疾病临床诊断治疗

　　针刀治疗腰椎间盘突出症

　　针刀治疗腰神经后内侧支卡压症

　　针刀治疗腰背筋膜劳损

　　针刀治疗臀大肌挛缩症

　　针刀治疗臀大肌损伤

　　针刀治疗臀中肌损伤

　　针刀治疗臀上皮神经损伤

　　针刀治疗骶髂筋膜脂肪疝

　　针刀治疗梨状肌损伤综合征

　　针刀治疗坐骨结节滑囊炎

　　针刀治疗下肢部疾病临床诊断与治疗

　　针刀治疗股外侧皮神经卡压综合征

　　针刀治疗股骨大转子滑囊炎

　　针刀治疗弹响髋

　　针刀治疗髂胫束损伤

　　针刀治疗股四头肌损伤

　　针刀治疗股内收肌损伤

　　针刀治疗腘绳肌损伤

　　针刀治疗膝骨关节炎

　　针刀治疗膝关节滑膜皱襞综合征

庞继光老师讲课内容如下：中国针刀医学基础与临床

　　第一天，针刀医学总论

　　第一章针刀与闭合型手术

　　第一节针刀闭合型手术

　　第二节针刀的种类

　　第二章针刀闭合型手术治疗作用

　　第一节针刀治疗疏通粘连

　　第二节针刀治疗松解瘢痕

　　第三节针刀治疗延长肌挛缩

　　第四节消除异常高应力

　　第五节针刀治疗消除骨质增生的原因——应力平衡失调

　　第六节针刀切割减张内引流和降低骨内压

　　第七节针刀解除神经卡压

　　第八节针刀利用现代创伤修复机制改善微循环

　　第九节针刀纠正骨关节病理性移位和畸形

　　第三章针刀与针灸针的区别

　　第四章针刀闭合型手术和适应症与禁忌症

　　第一节针刀闭合型手术的适应症

　　第二节针刀闭合型手术的禁忌症

　　第六章针刀与解剖学

　　第一节针刀与微细解剖

　　第二节针刀与立体解剖

　　第三节针刀与动态解剖

　　第四节针刀与体表投影解剖

　　附：“C”型臂X线下关于腰椎横突形态其与体表棘突间点投影关系的研究

　　第五节针刀与标志解剖

　　第六节针刀治疗人体躯干安全区带的划分

　　第五章针刀与无菌术

　　第一节针刀操作必须执行无菌术

　　第二节针刀治疗室的无菌要求

　　第三节针刀治疗器械的无菌要求

　　第四节针刀术前病人的皮肤准备

　　第五节针刀治疗手术部位的消毒要求

　　第六节针刀治对医护人员的无菌要求

　　第七节针刀治疗辅无菌巾法

　　第八节针刀治疗关于预防用抗菌素问题

　　第六章针刀闭合型手术与麻醉学

　　第一节针刀治疗麻醉的作用和重要性

　　第二节针刀治疗麻醉方法选择的原则

　　第三节针刀治疗局部浸润麻醉法

　　第四节针刀治疗局部浸润麻醉方法与要求

　　第五节针刀治疗其他麻醉方法的选择

　　第六节针刀治疗麻醉并发症及其处理

　　第七章针刀闭合型手术的术前准备

　　第一节针刀治疗术前准备的必要性

　　第二节针刀治疗术前准备

　　第八章针刀手术的体位选择和术中配合

　　第一节针刀治疗卧位—针刀闭合型手术的最佳体位

　　第二节针刀治疗不同卧位和选择

　　第三节针刀治疗不同部位手术的体位选择

　　第四节针刀手术的术中配合和术后处理

　　第九章针刀闭合型手术并发症处理及预防

　　第一节针刀治疗疼痛处理预防

　　第二节针刀治疗眩晕乏力处理及预防

　　第三节针刀治疗出血血肿处理预防

　　第五节针刀治疗颅内压降低处理与预防

　　第六节针刀治疗发热处理与预防

　　第七节针刀治疗感染处理与预防

　　第八节针刀治疗硬膜外血肿处理及预防

　　第九节针刀治疗术后固定的观察和处理

　　第十节针刀治疗术后腹胀及预防

　　第十一节针刀治疗气胸处理及预防

　　第十二节针刀治疗术后功能锻炼

　　第十一章针刀闭合型手术的技法

　　第六节现代医疗设备相结合发展针刀外科

　　第二篇针刀治疗肌腱腱围结构损伤

　　第一章肌腱腱周围结构损伤总论

　　第一节骨骼肌的结构与功能

　　第二节腱与腱围结构与功能

　　第三节针刀治疗肌腱腱围结构损伤

（更多精彩请 　　 　　　针刀医学临床实践：医院庞继光针刀医学工作室

四川成都：

培训时间：年8月13日至8月20日

培训地点：成都中医药大学

培训赵主任：（ 　　 　　庞教授（上午9:00-11:00下午2:00-4:00）

网络(医院的指定QQ群)

　　 　　　针刀学术交流群：

　　 　　　患者

具体培训事宜







































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