当前位置： 滑囊炎专科治疗医院 >> 滑囊炎病因 >> 针刀医学原理第四章nbsp关于
第二十四节 腹外斜肌损伤
腹外斜肌的损伤部位多在止点髂嵴前部，在人体屈曲并回旋脊柱时，由突然或过度的回旋动作引起损伤。损伤在起点疼痛多诊断为肋痛，在止点多笼统诊断为腰肌劳损。
在临床上分为急、慢性损伤两种，针刀治疗适宜于慢性损伤。
腹外斜肌起始自下八肋外面，止于髂嵴前部。另外，借腱膜止于白线并形成腹股沟韧带。作用是前屈，侧屈并回旋脊柱(见图2-3-28、2-3-29)。
腹外斜肌损伤的患者，在临床上并不少见，大多被诊为肋痛和腰肌劳损。腹外斜肌的作用是稳定人体躯干和使人体躯干作回旋动作。所以，该肌劳损和受伤的机会较多。该肌损伤发生于都是人体躯干处于前屈位作回旋动作时，此时，应力集中点都在其肋部的起点和髂骨嵴前部边缘处的止点。急性损伤有明显疼痛或肿胀。但通过人体自身制动休息和简单治疗都可缓解，而逐渐变为慢性。由于起止点损伤处发生内出血机化，结疤，肌肉挛缩，而导致特有的临床症状。
起点损伤，多诉肋痛，止点损伤者多诉腰肌疼痛，腰部活动不便。单侧腹外斜肌损伤患者多是侧屈稍后伸姿势，双侧损伤，患者肋骨多下降，腰部呈稍前凸位姿势。
１、有腰部屈曲状态脊柱旋转性损伤史。
２、下八肋腹外斜肌起点处有疼痛、压痛，或在髂嵴前部止点处有疼痛、压痛。
３、侧屈位作脊柱旋转运动，疼痛加重。
依据针刀医学关于慢性软组织损伤的理论，腹外斜肌损伤后，引起粘连、瘢痕和挛缩，造成髂嵴的动态平衡失调，而产生上述临床表现。在慢性期急性发作时，病变组织有水肿渗出刺激神经末梢使上述临床症状加剧。依据上述理论，用针刀将腹外斜肌髂嵴前部的粘连松解、瘢痕刮除，使髂嵴的动态平衡得到恢复，此病就得到根治。
一、针刀治疗
若损伤在起点，在压痛点附近的肋骨面上(一般压痛点就在肋骨面上)进针刀，刀口线和腹外斜肌纤维走向平行，先纵行剥离，再横向剥离，出针。针刀始终在肋骨面上活动。
若损伤在止点，患者侧卧位，患侧在上，健侧在下。患侧的腿屈曲，健侧的腿伸直，在髂嵴前部的痛点处进针刀(见图3-30)，刀口线和腹外斜肌走向平行，针体和人体矢状面垂直刺入0.5cm左右。然后，将针体沿人体纵轴倾斜，使和人体纵轴上段成30°角，在髂骨嵴前部纵行剥离2～3下，再横行剥离2～3下，出针。
二、手法治疗
患者垂直站立，两腿分开，弯腰并向健侧旋转1～2次。
三、药物治疗
四、康复治疗
腹部肌肉功能锻炼。
五、护理
软组织损伤常规护理。
第二十五节第三腰椎横突综合征
第三腰椎横突综合征是比较常见的腰痛病之一，一般的治疗方法难以治愈。由于针刀疗法的应用，对该病病理进行了新的探讨和认识，故在治疗上取得了立竿见影的疗效，而且不易复发。
第三腰椎横突有众多大小不等的肌肉附着，相邻横突之间有横突间肌，横突尖端与棘突之间有横突棘肌，横突前侧有腰大肌及腰方肌，横突的背侧有骶棘肌，腰背筋膜中层附于横突尖。在腰椎所有横突中，第三腰椎横突最长，活动幅度也大，受到的拉力也最大，因此，损伤机会也较多。
第三腰椎横突比其他腰椎横突较长。处于腰椎的中段，起到加强腰部稳定性和平衡的作用。由于这一生理特征，在腰部作屈伸活动时，增加了横突尖部磨擦损伤腰部软组织的机会，当人体作过多的持久的弯腰屈伸活动时，第三腰椎横突尖部就会磨擦损伤腰背深筋膜和骶棘肌。
受第三腰椎横突尖部磨擦损伤的肌肉，会有毛细血管出血，肌肉纤维断裂，自我修复过程中,在一定条件下肌肉的内部就会结疤，而与第三腰椎横突尖部粘连，限制腰背筋膜和骶棘肌的活动(腰部的屈伸)。当人体用力作弯腰活动或劳动时，深筋膜和骶棘肌就会受到牵拉而进一步损伤，引起局部出血、充血和水肿，出现严重的临床症状。经过一段时间的休息，充血和水肿被吸收，临床症状又有所缓解，但是，粘连更加严重，形成恶性循环。所以，临床上未得到有效治疗者（剥开粘连或切除第三腰椎横突）都有症状逐渐加重的趋势。由于受第三腰椎横突尖部磨擦牵拉损伤的肌肉部位是在第三腰椎横突尖部运动范围内的一条线上，因此，发生粘连必在横突尖部，当粘连形成后，痛点就固定在第三腰椎横突尖部这个点上，故形成第三腰椎横突综合征。
腰部中段单侧或双侧疼痛，腰背强直，不能弯腰和久坐、久立，严重者行走困难，站立时，常以双手扶持腰部，通过休息和各种治疗可缓解。一旦腰部作过多活动，疼痛又加重，严重者生活不能自理，在床上翻身都感到困难。较轻者不能弯腰工作，站立工作不能持久，有时也受气候影响而加重。
１、有外伤或劳损史。
２、腰痛，或向臀部放散，弯腰困难，不能久坐、久立。
３、在第三腰椎横突尖部有敏感的压痛点。
４、屈躯试验阳性。
依据针刀医学关于慢性软组织损伤的理论，第三腰椎横突损伤后，引起粘连、瘢痕和挛缩，造成腰三横突的动态平衡失调，而产生上述临床表现。在慢性期急性发作时，病变组织有水肿、渗出，刺激神经末梢，使上述临床表现加剧。依据上述理论，第三腰椎横突损伤主要在第三腰椎横突末端。用针刀将其粘连松解、瘢痕刮除，使腰椎第三横突末端的动态平衡得到恢复，此病就得到了根治。
一、针刀治疗
在发作期和缓解期均可用针刀治疗，在第三腰椎横突尖部(即压痛点处)，常规消毒，刀口线与人体纵轴平行刺入，当针刀刀口接触骨面时，用横行剥离法，感觉肌肉和骨尖之间有松动感就出针，以棉球压迫针孔片刻。炎症严重者，应用25mg强的松龙和20mg普鲁卡因在剥离处作封闭。一般一次治疗即可痊愈，如一次还没有完全治愈，尚存余痛，在5天后再作一次，最多不超过3次(见图2-3-30)。如果是横突后板损伤，应用平刃针刀在后板铲切。
二、手法治疗
患者立于墙边，双足跟抵墙，医生一手托住患侧腹部令其弯腰，另一手压住患者背部，当患者弯腰至最大限度时，突然用力压背部一次，然后让患者作腰部过伸。
三、药物治疗
四、康复治疗
作轻度弯腰屈背活动。
五、护理
软组织损伤常规护理。
第二十六节 臀中肌损伤
臀中肌损伤有急、慢性两种。急性损伤者，局部肿痛显著，无复杂的临床症状，极少数病例因损伤较重，内出血太多，影响附近的神经和血管，出现臀部麻木，发凉等症状。慢性者，肿胀不显著，但出现的症状较为复杂，除局部疼痛麻木外，还常常引起坐骨神经疼痛，行走受限。波及梨状肌时诊断更为困难。慢性臀中肌损伤的发病率在骨伤科疾病中较高，常被误诊为梨状肌损伤或笼统诊断为坐骨神经痛。有明确诊断者，也很难治愈，大多成为老病号。
臀部的中层肌肉由上往下分别为：臀中肌、梨状肌、闭孔内肌、股方肌。臀中肌起于髂骨翼外侧、臀下线或臀后线之间，止于股骨大粗隆尖部的外侧面，作用是外展大腿，并协助前屈内旋，后伸外旋。臀中肌本身受臀上皮神经支配。梨状肌与臀中肌相邻，起于坐骨大切迹及骶骨的前面，止于大粗隆的上缘(即大粗隆尖部)，其止点和臀中肌紧密相邻。又因梨状肌由坐骨大孔穿出后，将坐骨大孔分为梨状肌上下孔，此二孔是盆内神经，为血管通往臀部及下肢的必经之门户。所以，臀中肌病变后必然要波及梨状肌及与它紧密相联的神经血管。
臀中肌损伤后，在临床上出现较为复杂的临床症状是与它的特定的解剖位置紧密相关的(见图2-3-31)。
臀中肌损伤大多由突然猛烈地外展大腿时所致，在大腿前屈，内收，后伸外旋运动时损伤的机会较少。损伤日久，臀中肌结疤粘连、挛缩，和附近软组织粘连(大多数为肌肉筋膜损伤挛缩而粘连)，如果其他软组织和臀中肌相邻部位本身同时损伤，则多为臀中肌和其它软组织直接粘连，这种情况比较少见。
臀中肌结疤粘连，除本身活动受到限制，同时也挤压摩擦周围的软组织，引起其它软组织的临床症状。如挤压牵拉梨状肌就出现近似梨状肌损伤综合征的症状；挤压牵拉梨状肌上下孔的神经血管，就出现下肢疼痛麻木、发冷等症状。
臀中肌损伤可根据臀中肌损伤所波及的范围和病理变化，分为三型：单纯型、臀梨综合型与混合型。
（一）、单纯型臀中肌本身受损，并未波及其它软组织，所以只在臀中肌本身有1~2个单纯的压痛点，多不引起牵涉痛。患者疼痛较局限，下肢有轻微的疼痛和麻木感。
（二）、臀梨综合型臀中肌本身有痛点，压痛波及梨状肌，做梨状肌牵拉试验，引起臀中肌疼痛加重，梨状肌上有压痛点，但都较轻微，且疼痛范围不清楚，或有下肢疼痛。
（三）、混合型臀中肌本身有痛点和压痛。梨状肌也有疼痛和压痛。压臀中肌和梨状肌都引起下肢沿坐骨神经干的牵涉性疼痛、麻木。患者主诉行走、站立时下肢有痛麻、发凉等。
１、有损伤史。
２、臀中肌附着区有疼痛和压痛，梨状肌无压痛，患侧下肢或有轻微痛麻感觉；让患侧下肢主动做外展运动，引起疼点处疼痛加剧，为臀中肌损伤单纯型。
３、臀中肌附着区有疼痛和压痛，位置偏于下侧，且梨状肌表面投影区也有疼痛和压痛（臀裂上端和患侧髂后上棘连线中点与同侧股骨大粗隆连线，即为梨状肌的表面投影），痛点和臀中肌上的痛点相邻，且两痛点模糊不清，很难分清，连成一片，做梨状肌牵拉试验引起疼痛加剧，下肢麻木感不明显，即为臀中肌损伤的臀梨综合型。
４、臀中肌附着区有疼痛和压痛，并牵涉下肢沿坐骨神经干痛麻不适。梨状肌表面投影区有疼痛，并/或引起下肢沿坐骨神经干痛麻加剧。患者走、站均感下肢疼痛不适，此为臀中肌损伤混合型。
依据针刀医学关于慢性软组织损伤的理论，臀中肌损伤后，引起粘连、瘢痕和挛缩，造成臀股的动态平衡失调，而产生上述临床表现。在慢性期急性发作时，病变组织有水肿渗出刺激神经末梢，使上述临床表现加剧。依据上述理论，臀中肌损伤的部位主要是附丽区，用针刀将其粘连松解、瘢痕刮除，使臀股的动态平衡得到恢复，此病就得到根治。
一、针刀治疗
患者侧卧治疗床上，患侧朝上，健侧朝下，健侧腿伸直，患侧的膝关节屈曲。
（一）单纯型
单纯型的损伤点大多在臀中肌的起点。压痛点即为进针刀点，刀口线和臀中肌纤维走行平行，针体和髂骨面垂直刺入，达骨面，先纵行剥离，后横行剥离。
（二）臀梨综合型
先在臀中肌本身的痛点进行针刀手术，方法和单纯型同。另外，以梨状肌的压痛点为进针刀点，刀口线方向和梨状肌走行方向平行，针体和臀部平面垂直，达梨状肌肌腹，沿梨状肌纵轴，先纵行剥离，然后作切开剥离1~2下，出针。
（三）混合型
第一步治疗同臀梨综合型，然后在臀中肌和梨状肌压痛点之间，二痛点连线之中点进针刀，刀口线方向和臀中肌纤维方向平行刺入，达骨面，纵行剥离2~3下、出针。然后做一下梨状肌牵拉试验。
二、手法治疗
患者仰卧位，患侧下肢屈髋屈膝，医生将手压在膝关节髌骨下缘，向对侧肩关节猛压一下即可。
三、药物治疗
四、康复治疗
大腿外展，内旋和外旋锻炼。
五、护理
软组织损伤常规护理。
第二十七节 膝关节内侧副韧带损伤
膝关节内侧副韧带损伤是由内侧副韧带受撞击、挤压、牵拉或其它各种外伤（多由小腿外翻而伤）引起部分撕裂、轻度内出血、肿胀等急性损伤，没有得到正确及时治疗，年深日久而遗留下来的从股骨内侧髁到胫骨内侧髁这一部位的顽固性疼痛。因为无明显红、肿、热等体征，常被诊为风湿,也有诊断为外伤引起，无适宜疗法。多数迁延不愈，患肢功能严重障碍，外侧副韧带也有患此疾病者，但以内侧副韧带为多见。
胫侧副韧带呈扁宽的三角形，基底向前，为关节囊纤维层的加厚部分。胫侧副韧带分浅、深两层。深层起于股骨内上髁，止于胫骨干内面和关节边缘，内面与外侧半月板紧密相连。胫侧副韧带浅层较长，起于股骨内上髁顶部的收肌结节附近，止于胫骨上端的内面，距胫骨关节面约2～4cm，前部纤维纵行向下，也称前纵部(见图2-3-32、2-3-33)。
该病多由膝关节内侧副韧带急性损伤，但没有完全断裂，未得正确治疗，日久而发病。由于韧带损伤后，在复修过程中，韧带和股骨内侧髁或胫骨内侧髁结疤粘连，使韧带局部弹性降低，不能自由滑动而影响膝部功能。当勉强走路，或作其它膝部勉强活动时，结疤受到牵拉，引起新的损伤而使症状加重。
患者膝部内侧疼痛。活动后加重。患腿伸直受限，跛行，严重时不能行走。下蹲困难。患者在股骨内侧髁或胫骨内侧髁，有时可摸到小的皮下结节。
１、有轻重不同的外伤史，常以小腿外翻扭伤多见。
２、病程较长。
３、在股骨内侧髁和胫骨内侧髁都可找到明显的压痛点。
４、内侧副韧带分离试验阳性。
依据针刀医学关于慢性软组织损伤的理论，膝关节内侧副韧带损伤后，引起粘连、挛缩、和瘢痕，造成膝部的动态平衡失调，而产生上述临床表现。在慢性期急性发作时，病变组织有水肿渗出刺激神经末梢使症状加剧。依据上述理论，膝关节内侧副韧带损伤的部位主要在其起止点。用针刀将其粘连松解、瘢痕刮除，使膝部的动态平衡得到恢复，此病就得到根治。
一、针刀治疗
在内侧副韧带上找准压痛点，局部皮肤消毒后，在压痛点进针刀，针刀刀口线和韧带纵轴平行刺入，当刀口接触骨面时开始剥离。如在韧带附着点处，用纵行疏通剥离法，不在附着点则用横行铲剥法，将韧带从骨面上铲下，出针，压迫针孔片刻。五天后不愈者，再做一次，一般2～3次可愈。膝关节外侧副韧带损伤后遗症治疗方法相同。
二、手法治疗
针刀术后，患者仰卧，患肢伸直并外旋。医生在损伤部位及其上、下方施揉、摩、擦等法。新鲜损伤肿痛明显者手法宜轻；日后随着肿胀的消退，手法可逐渐加重。
外侧副韧带损伤极为少见，其症状和处理与内侧副韧带损伤类同。
三、药物治疗
四、康复治疗
膝关节伸屈功能锻炼。
五、护理
软组织损伤常规护理。
第二十八节 髌韧带损伤
髌韧带损伤在临床上也很多见，且多为慢性。急性的轻伤常被患者忽视而不就诊。因为急性轻伤症状都不严重，重伤者髌韧带也不会离断，只有从胫骨结节处撕脱。这是由于髌韧带肥厚而坚韧的缘故。当然极少数由于铁器直接切断髌韧带而造成离断，大量的就诊者还是慢性损伤。故普通常规疗法收效甚微，或极易反复。
髌韧带是股四头肌延续的筋膜，从髌骨上面至髌骨下缘收缩为髌韧带，止于胫骨粗隆，此韧带肥厚而坚韧，位于膝关节囊的前面，当股四头肌收缩时，它受到牵拉而使膝关节伸直(见
在突然猛力伸腿时，股四头肌急剧收缩而拉伤髌韧带，或受到外力强制屈曲膝关节，也容易拉伤。但髌韧带肥厚而坚韧，一般不易拉断。拉伤后在胫骨粗隆附着点处都有部分纤维撕脱或撕裂，而导致慢性的少量出血，病程日久，机化结疤，局部血运和代谢受阻，引起慢性顽固性疼痛。
髌韧带的附着点，胫骨粗隆处疼痛，膝关节不易伸直，走路跛行。
１、有外伤史。
２、髌韧带附着点胫骨粗隆处疼痛或压痛。
３、股四头肌收缩可引起疼痛。
依据针刀医学关于慢性软组织损伤的理论，髌韧带损伤后，造成膝部的动态平衡失调，而产生上述临床表现。造成动态平衡失调的三大病理因素是粘连、瘢痕和挛缩，在慢性期急性发作时，病变组织有水肿渗出刺激神经末梢使症状加剧。依据上述理论，髌韧带损伤的部位主要在止点，用针刀将其粘连松解、瘢痕刮除，使膝部的动态平衡得到恢复，此病就得到了根本性的治疗。
一、针刀治疗
患者仰卧，屈膝让足掌平放于治疗床上，进针刀点是在髌韧带附着点处的压痛点上。刀口线与髌韧带纵轴平行，针体和髌韧带平面垂直，深度直达骨面，先纵行剥离，再横行剥离。如有硬结则纵行剥开，出针。一般1~2次可愈。
二、手法治疗
用拇指按压膑韧带，让患者过度屈曲膝关节数次即可。
三、药物治疗
四、康复治疗
膝关节伸屈功能锻炼。
五、护理
软组织损伤常规护理。
第二十九节 髌下脂肪垫损伤
髌下脂肪垫损伤又叫髌下脂肪垫炎，多由劳损所致，急性外伤引起的相对的较少，发病缓慢、多缠绵难愈，有逐渐加重趋势。过去一直强调炎症，对劳损、内部软组织变性认识不足，以封闭为主要的保守治疗措施，治疗效果欠佳。针刀治疗有较好疗效。
髌下脂肪垫位于髌韧带与膝关节囊的滑膜之间，是一个三角形的脂肪组织，对髌韧带起减少磨擦的作用，对膝关节起稳定作用(见图2-3-35)
此病发病多缓慢，是由膝关节的频繁屈伸活动而磨擦损伤所致，引起脂肪垫充血变性，使其失去减少磨擦的作用，瘢痕与髌韧带磨擦加剧，髌韧带活动受到限制和产生疼痛。
髌骨下方、胫骨粗隆上方、髌韧带内下方疼痛，膝关节伸屈受限，不能伸直，下楼梯时疼痛更为明显。
１、有膝关节劳损史。
２、髌下脂肪垫处疼痛，且有压痛。
３、患者屈曲膝关节后令其迅速伸直，多不能完成，且引起髌骨下疼痛加剧。
依据针刀医学关于慢性软组织损伤的理论，髌下脂肪垫损伤后，瘢痕和髌韧带摩擦加剧，造成上述症状。在慢性期急性发作时，病变组织有水肿渗出刺激神经末梢，使症状加剧。依据上述理论，髌下脂肪垫损伤的部位主要在髌韧带与脂肪垫之间，用针刀将其粘连松解、瘢痕刮除，使膝部的动态平衡得到恢复，此病就得到了根本性的治疗。
一、针刀治疗
让患者仰卧治疗床上，屈曲膝关节，使足掌平稳放于治疗床上。在髌骨下缘和胫骨粗隆之间的压痛点上进针刀，刀口线方向和髌韧带纵轴平行刺入，针体和髌韧带平面垂直，深达髌韧带下方，先作纵行切开剥离，然后将刀锋提至髌韧带内面脂肪垫的上面，刀口线方向不变，将针体沿刀口线垂直方向倾斜和韧带平面成15°角，在髌韧带和脂肪垫之间进行通透剥离，并将针体沿刀口线方向摆动，将髌韧带和脂肪垫分剥开来，然后再使针体向相反方向倾斜，和髌韧带平面成15°角，重复上述手术方法，将髌韧带和脂肪垫的另一侧剥离开来，出针。
把握进针深度，当刀锋穿过髌韧带以后即开始作切开剥离术，其深度约为0.5cm左右，不可穿过脂肪垫，损伤膝关节滑膜和软骨。
二、手法治疗
针刀术后，患者仰卧，屈膝屈髌90°，一助手握住股骨下端，医生双手握持踝部，两者相对牵引，医生内、外旋转小腿，在牵引下，使膝关节尽量屈曲，再缓缓伸直。此时对脂肪垫嵌入关节间隙者，效果尤著。
三、药物治疗
对疼痛轻、病程短的患者，可用醋酸氢化可的松加普鲁卡因局部封闭。
四、康复治疗
术后加强功能锻炼，作膝关节伸屈锻炼。
五、护理
软组织损伤常规护理。
把握进针深度，不可穿过脂肪垫，防止损伤膝关节滑膜和软骨。
第三十节 髌下滑囊炎
本病多见于青壮年体力劳动者或运动员。多由于膝关节反复而频繁的伸屈活动引起，起病缓慢，无明显外伤史。
髌下滑囊包括(1)髌下深囊，位于髌韧带和胫骨前面，髌下脂肪垫的下端之间，(2)髌下皮下囊，位于胫骨粗隆上缘髌韧带和皮肤之间。(3)胫骨粗隆皮下囊，位于胫骨粗隆和皮肤之间。这三个滑液囊都在髌韧带的止点附近，诊断治疗时极易混淆，病变时常被统称为髌下滑囊炎，要精确地诊治此病，必须精确将其解剖位置分清，不可混淆。
这三个滑囊虽位置不同，其损伤机理大致相同，多由长期反复频繁的伸屈膝活动所致。由于长期伸屈膝活动，髌韧带与胫骨上端发生反复的摩擦运动，导致滑液囊的慢性损伤，滑液囊壁增厚，纤维化而闭锁，使滑液不能排出，滑囊膨胀，髌韧带和胫骨上端得不到润滑而产生胀痛和不适感，使膝关节伸屈受限。用非手术疗法，往往很难奏效。一般采取局麻下手术切除。不过，切除后，髌韧带和胫骨上端除了失去润滑外，由于手术后容易残留瘢痕组织，仍可引起膝关节伸屈受限。
膝部髌下隐痛不适，膝关节伸屈受限，下楼困难。患侧下肢不愿伸直，走路时呈跛行，如伸屈下肢时，疼痛加剧。与健侧相比髌韧带止点附近略隆起。
１、有长期作伸屈膝活动的劳损史。
２、胫骨粗隆或稍上缘疼痛，并有轻微压痛。
３、髌韧带下方有囊样高起，并有波动感。
依据针刀医学关于慢性软组织损伤的理论，髌下滑液囊损伤引起纤维化闭锁，滑液不能排出而产生上述临床表现。在慢性期急性发作时，病变组织有水肿渗出刺激神经末梢而使症状加剧。依据上述理论，髌下滑液囊损伤的部位主要在髌韧带的止点附近，用针刀将其滑液囊切开，排出囊内液体，此病就得到了根治。
一、针刀治疗
患者于仰卧位，膝关节屈曲80°，足平放于治疗床上。如痛点和膨隆点在胫骨粗隆上缘髌韧带的深面，即为髌下深囊，在痛点处进针刀，刀口线和髌韧带平行，使针体和髌韧带上侧平面约成70°角刺入，深度达骨平面，切开剥离二、三刀出针，覆盖好无菌小纱布，用拇指按压针孔片刻，并过屈膝关节一、二下使膨隆平复即可。如痛点和膨隆点在胫骨粗隆偏上之皮下，为髌下皮下囊病变，在痛点处进针刀，使针体和进针处皮肤垂直，刀口线和髌韧带平行，深度达髌韧带的附着点，不要深达骨平面，作切开剥离二、三刀出针，覆盖好无菌小纱布方，用拇指按压针孔片刻，使膨隆平复即可。
如痛点和膨隆点在胫骨粗隆的皮下，即为胫骨粗隆皮下囊，在痛点处进针，使针体和进针处皮肤垂直，刀口线和髌韧带平行刺入，深度达骨面、作切开剥离二、三刀出针，覆盖好无菌小纱布，用拇指按压针孔片刻，使膨隆平复即可。
二、手法治疗
用拇指在压痛点处用力按压，以排出囊内滑液。
三、药物治疗
四、康复治疗
进行膝关节伸屈锻炼。
五、护理
按软组织损伤常规护理执行。
第四章 骨性关节炎
第一节 髌骨软化症
髌骨软化症是目前医学上的难题，主要原因是对该病的病因缺乏正确的理解。以往有多种理论解释此病的发生，如内分泌学说、软骨营养障碍学说和软骨溶解学说，但都没有抓住该病的主要病因。
髌骨为全身最大的籽骨，形似倒三角形，上部宽为髌底，下部尖为髌尖，有前后两面和内外两缘。髌尖包藏于髌韧带及髌下脂肪垫中。髌底有股直肌腱及股外侧肌腱附着，股内侧肌的肌纤维与腱膜以及髌内、外侧支持带附着于髌骨的侧缘，参与构成膝关节囊。髌骨前面粗糙，无骨膜，包于股四头肌腱内，髌骨的血管孔主要位于髌骨前面上、下l/4区域内，后面的血管孔多排列于关节面上缘附近的骨面上。髌骨后面是关节面，有一条纵嵴将髌骨分为内、外两部分，每个部分又分为上、中、下三个小关节面，在内侧二个关节面的最内侧，另有一个纵行的小关节面，全体可分为七个关节面，即二上、二中、二下及一直。髌骨后面的关节软骨厚达0.7cｍ。七个关节面可以在不同屈伸位活动，伸膝时仅上部与股骨髌面相接；轻微屈曲时，中部与其相接；较大屈曲时，下部与其相接；髌骨的最内侧面在完全屈曲时，与股骨髁间窝的内缘月形面相接。股四头肌腱分三层，浅层为股直肌腱，附着于髌底前缘，其纤维大部覆盖髌骨前面的粗糙面，向下延长为髌韧带。中层为股内、外侧肌，此二肌腱亦止于髌底，但在股直肌平面后，相当于髌骨内、外侧缘上l/3；股内侧肌腱在髌骨内缘的抵止更为靠下，约占其内缘上2/3，在股直肌腱之后，其附加纤维向下延伸至胫骨内、外侧髁，移行为髌内外侧支持带。深层为股中间肌腱附着于髌底更后平面(见图2-4-1,2-4-2)。
上述结构中，股四头肌为稳定髌骨的动力成分，其中股内侧肌更为重要。因其附于髌骨上缘和内缘上2/3，当其收缩时，有向上内牵引髌骨的作用。它可视为髌骨的内收肌，对防止髌骨脱位起重要作用。髌骨面纵嵴与股骨凹形滑车面相对应，可阻止髌骨左右滑动（见图2-4-3)。
膝关节的活动每时每刻都有髌骨参加，而髌骨下面有七个小关节面，在下肢伸屈过程中，在不同的角度时，都有一个小关节面和股骨关节面相吻合，如髌骨周围的软组织有一处因损伤而发生挛缩或驰缓，都将影响髌骨关节面和股骨关节面的吻合。如果髌骨周围的软组织有一处挛缩或驰缓，髌股关节就出现不吻合，而髌骨下面的各个小关节面边缘均有突起的骨嵴，关节不吻合时，这些骨嵴就和股骨关节面互相摩擦而损伤关节软骨，使之渐渐变得粗糙和不光滑。
髌骨运行轨道全靠周围软组织的互相协调，软组织出了毛病，髌骨就会偏离原来的运行轨道与股骨关节面磨擦、撞击。关节周围的滑囊必受到继发性损伤，并可累及脂肪垫发生充血和肥厚，影响髌骨关节面和周围软组织的滑液供应。导致疼痛和运动不便。
此外，由于髌骨软骨缺乏滑液的供应和微循环障碍而缺乏营养，再加之磨擦撞击的损伤，使髌骨出现损伤和退变。
从以上病因分析可知，髌骨软化症的病因不是髌骨软骨本身的问题，而是它周围的软组织损伤所致。
患者有较长时间的膝关节疼痛，上、下楼或半蹲位时疼痛加重，可因劳累或气候变化而加重。有时可出现“假交锁”征象，轻微活动髌骨下即发出清脆的响声，即可“解锁（这是由于髌骨软骨面损伤后不平和关节面不吻合引起的）。有时出现软腿现象。
１、有外伤史或劳损史。
２、膝关节疼痛，上下楼时或半蹲位时疼痛加重，
３、髌骨研磨试验阳性。
４、髌骨下脂肪垫压痛阳性。
５、有“软腿”或“假交锁”征象出现。
６、X光片显示髌骨有脱钙和萎缩现象。
应与下列疾病鉴别：
（一）髌韧带上端慢性损伤过去称为髌骨末端病，表现为髌骨下端疼痛。病变部位为髌骨与髌腱相交部位的损伤或劳损，局部压痛明显，股四头肌抗阻阳性。
（二）髌下脂肪垫炎病变在髌下脂肪组织内，由于损伤或寒湿侵袭等刺激而发生疼痛，也可继发于关节其它组织病变。检查时将髌骨推向下方，另手挤压髌骨下缘产生疼痛。
(三)半月板损伤半月板损伤和髌骨软化症都有交锁现象，但前者为真性的，后者是假性的，结合其它检查不难确诊。
(四)骨性关节炎又称骨关节病，多见于老年病人，临床表现为：关节伸屈到一定程度时引起疼痛，伸屈受限，下蹲困难等。X线片表现为骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，关节边缘增生等。而髌骨软化多见于中、青年人，关节疼痛在髌股关节面和髌骨周围，半蹲位疼痛加剧。
依据针刀医学关于慢性软组织损伤的原理，髌骨周围软组织损伤后，造成髌骨的动态平衡失调，而产生上述临床症状和体征。造成动态平衡失调的三大病理因素是粘连、挛缩、疤痕，慢性期急性发作时，病变组织有水肿渗出刺激神经末梢而使症状加剧。依据上述理论，用针刀将其附着点处的粘连松解，疤痕刮除，使髌骨关节的动态平衡得到恢复，此病就得到了根本性的治疗。
一、针刀治疗
髌骨周围的痛点和压痛点都是软组织损伤的病变部位，也是针刀的治疗点。常见有如下几个部位：
髌前皮下囊，位于髌骨下半的皮下。此处疼痛和压痛，即为髌前皮囊受损，用小针刀将此滑囊作切开剥离即可。
髌内、外侧支持带，髌内、外侧支持带，痛点均在髌骨两侧边缘，用切开松解术即可。
该病在髌骨周围最多有十二个痛点，均可以针刀手术治愈。
二、手法治疗
针刀术后，立即进行手法治疗，病人仰卧，患肢伸直，医生拇指和其它四指张开，抓握住髌骨，用力上下(沿肢体纵轴)滑动髌骨。这样可使关节囊、支持韧带进一步松解。医生一手拿住患肢踝关节上缘，令病人屈膝屈髋，另一手拇指顶住髌骨上缘，再令患肢伸直，同时拇指用力向下顶推髌骨，用力方向为直下方和斜下方。对膝关节伸屈障碍者，用过伸过屈膝关节的镇定手法，在过伸过屈位置上各停留30秒钟。
三、药物治疗
用药物薰洗，每日用药一付，薰洗两次。
透骨草10g 仙灵脾10g桑枝10g 葳灵仙10g
茜草根10g 红花10g防风10g 苍术10g
海桐皮10g
煎汤薰洗。
四、康复治疗
每天患者自己做股四头肌收缩锻炼次，直腿抬高锻炼次。医生每日对髌骨周围软组织做提拿手法一次，每次普遍提拿三遍，每两天做一次被动过屈过伸手法。十次为一疗程，坚持一至两个疗程即可治愈。
五、护理
软组织损伤常规护理。
１、注意进针方向，勿进关节内损伤关节面。
２、刀口线方向应与组织纤维的走向一致。
第二节 膝关节外伤性滑膜炎
膝关节损伤、手术刺激等积累性损伤及膝关节周围软组织均可刺激并损伤滑膜使之充血、渗出，产生大量积液，又称膝关节渗出性关节炎。此病过去在临床中有多种治法，但收效甚微。经多年临床实践，应用针刀治疗配合中药和其它一些方法辅助治疗，效果可靠。
膝关节囊极为宽大、松弛，可分为四壁：前壁就是股四头肌腱、髌骨和髌韧带；外侧壁的上缘附着在股骨外侧髁关节边缘的上方，下缘附着在胫骨外侧髁的关节面下缘；内侧壁的上缘附着在股骨内侧髁关节面的边缘，下缘附着在胫骨内侧髁关节面下缘；后壁最短上缘附着在股骨髁间线，下缘附着在胫骨髁间窝的后缘。关节囊的滑膜层面积远远超过纤维层，因此关节囊的滑膜层或褶成皱襞，或从纤维层的薄弱处突出为滑液囊。关节囊的滑膜层于髌骨下方的两侧向后突入关节腔内，形成一对滑膜皱襞称为翼状皱襞。两侧的翼状皱襞向上方逐渐愈合成一条带状的皱襞称为髌滑膜襞，经关节腔斜达股骨髁间窝的前缘。翼状皱襞和髌滑膜襞的两层滑膜间夹有脂肪。充填于髌骨、股骨髁下部、胫骨髁前上缘及髌韧带之间的脂肪组织称为髌下脂肪垫，在滑膜之外，占据股、髌、胫骨的间隙。
髌韧带在膝关节的前部，为股四头肌的延续部分。上方起自髌尖和髌关节的下方，向下止于胫骨粗隆。
膝关节滑膜是全身关节中滑膜面积最大者，广泛布满整个膝关节囊的内壁，由于膝部损伤和手术刺激以及积累性损伤等因素，损伤和刺激滑膜，使之充血、渗出，产生大量积液。由于渗出物的增多，关节内压增高，阻碍淋巴回流，形成恶性循环。同时积液日久，纤维沉淀则会发生纤维性机化，关节滑膜在长期慢性刺激下逐渐增厚，引起粘连，影响关节活动。股四头肌萎缩影响了关节的稳定性。
滑膜炎的主要病因是由于膝关节软组织损伤，关节稳定性降低，滑膜受到连续性磨擦损伤所引起。脂肪垫损伤后，影响了滑液的排泄吸收。滑液大量渗出是滑膜的一种保护性机制。渗出得多，而排泄吸收很少，渗出的滑液积聚起来，成为积液。积液日久还容易变性，浸蚀滑膜。我们抽积液时常见到的黑褐色的液体都是变了性的积液，必需排出体外，否则，对滑膜的破坏更剧，而且也不容易被吸收。
髌下脂肪垫夹在翼状皱襞和髌滑膜皱襞之间，脂肪垫损伤了，这两个皱襞必被株连，造成水液代谢通道堵塞。这就是滑液积聚的原因。
罹患膝关节膨隆、饱满，不能自由伸屈，多有胀痛，行走困难或不能行走。
１、有外伤史或劳损史。
２、膝关节胀痛，屈伸、行走困难。
３、膝关节饱满，双膝眼消失或隆出。
４、浮膑试验阳性。
５、X线示膝关节无骨质增生和骨质破坏征象。
依据针刀医学关于慢性软组织损伤的原理，膝关节滑膜损伤后，造成膝关节的动态平衡失调而产生上述临床症状和体征。造成动态平衡失调的三大病理因素是粘连、挛缩、疤痕，慢性期急性发作时，病变组织有水肿渗出刺激神经末梢使症状加剧。膝关节滑膜损伤的部位在整个膝关节囊的内壁，滑膜受损伤后滑液的排泄吸收主要受脂肪垫影响。依据上述理论，用针刀将其附着点处的粘连松解，疤痕刮除，使膝关节的动态平衡得到恢复，此病就得到了根本性的治疗。
一、针刀治疗
在针刀治疗之前，在严格无菌情况下将关节内积液抽出(穿刺点在髌骨中段两侧关节间隙)，并立即注射强的松龙25mg，普鲁卡因mg。然后进行针刀治疗。病人仰卧，屈膝90°，足平放于治疗床上。从髌韧带的两侧中段各选一点(有时此处有压痛)，针刀刀口线和髌韧带纵轴平行，针体和髌韧带平面垂直利入，约lcm深度之后作切开剥离1~2刀，接着继续滑入，直达关节腔前缘，如刀下遇有坚韧软组织则进行切开松解，如无，就让针孔和关节腔串通即可。针刀达关节腔后，提起针刀至皮下，使之向髌韧带一侧倾斜，使针体和髌韧带平面约70°角，再刺入脂肪垫，使之到达关节腔前外侧边缘，在进针途中如遇坚韧肿物，一并切开。
二、手法治疗
针刀手术之后，将患肢伸直，两医生分别拉住患者大腿根部和踝关节上缘做对抗牵引5分钟。手法牵引结束后，用一长条托板置于大腿后侧，在髌上囊和两膝眼处垫上纱布，用两条纱布绷带将托板两头分别固定于臀横纹下侧、踝关节上侧，然后再用两条纱布绷带从髌上囊和两膝眼处绕住托板，将纱布垫紧紧固定于髌上囊和两膝眼处。托板中间两根绷带24小时后解除，用一条绷带将托板中段固定于胫骨结节下缘。
三天后，如发现关节腔内积液又增多，再如上法抽积液一次，加压固定一次，仍然24小时后解除。最多抽积液三次，不宜常抽，一般只一次后均不再出现积液。
托板三周后拆除。
三、药物治疗
开始时主要防止积液的再度积聚，以通络渗湿利水、清热为主。
络石藤10g黄柏10g 红花10g泽泻10g
丝瓜络10g 云苓10g炒苡仁20g川萆20g
水煎服，每天一付，至关节无积液为止。
关节积液消失，这是治疗的关键一步，一般需二至三个星期，但滑膜的复修，也是至关重要的。积液消失后，主要补脾利湿，活络疏利关节。
党参10g炙黄芪20g龟版胶10g炒白术10g
炒苡仁20g油松节16g红花10g川萆10g 生甘草6g
此方服至痊愈为止，每天一付。
四、康复治疗
自我做股四头肌收缩锻炼，在治愈之前，禁止做屈伸锻炼。一般需15～30天治愈。自我做直腿抬高锻炼。
五、护理
软组织损伤护理常规。半年内禁止做运动量过大活动。
应严格无菌操作，防止关节腔内感染。
第三节 膝关节骨性关节炎
过去认为膝关节的局部损伤及炎症和慢性劳损引起关节面软骨变性，软骨下骨板反应性骨损伤，导致膝关节出现一系列症状和体征，称为增生性关节炎。由于上述病理改变的存在，临床上常又把增生性关节炎称为骨性关节炎，或叫退行性关节炎。
现代医学把膝关节骨性关节炎分为继发性和原发性两种。所谓继发性是指该病常继发于关节的先天或后天畸形、关节损伤；原发性多见于老人，发生原因是遗传和体质虚弱等。
针刀医学认为膝关节骨性关节炎的根本原因是膝关节内部的力平衡失调，它与年龄的变化关系不大。依据这一理论来制定治疗方案，取得了满意的疗效。
见本章第二节。
膝关节骨性关节炎的发病过程大致如下：先是膝关节软骨面损伤，正常的软骨面外观是浅蓝色，润滑而光泽，压之坚韧。发病初期，软骨面的一部分变为浅黄色，粗糙失去光泽，压之较软，以后该部分骨面出现裂隙，或呈绒毛状外观(称为胶原纤维变性)。成绒毛状外观变性的软骨面软化、碎裂和脱落而消失，软骨板就暴露在膝关节腔内，裸露的软骨下骨板直接接受到反复应力的冲击后，出现反应性骨质增生。肉眼下呈现出牙样的外观，附着于骨端周围的韧带亦因关节软骨面消失而松弛，关节的各种活动可刺激软骨膜，故骨端边缘往往有骨刺形成。似牙样骨板有许多裂孔，关节运动的压力波可通过这些裂孔传导至骨端松质骨的髓腔内，骨小梁因受压萎缩而被吸收，骨端呈囊肿样改变。囊肿的内容物是关节液，有些是纤维组织和纤维软骨组织。
现代医学认为裸露的软骨下骨板反复受到应力冲击后产生反应性骨质增生。针刀医学认为膝关节的骨性关节炎根本的病因主要是继发性的，原发性的很少。我们的研究证实，膝关节的骨性关节炎是受外在因素的影响而形成的。一是膝关节周围的软组织损伤引起粘连、牵拉，破坏了膝关节的力平衡，使关节内产生了高应力点。二是由于某种疾病，如类风湿关节炎，破坏了关节周围的软组织，从而使关节内力平衡失调才出现了骨刺。这是针刀医学对这一疾病根本性的新认识。
为了说明膝关节骨性关节炎是由于力平衡失调引起的，我们先来分析一下膝关节正常的力学表现过程。膝关节是由股骨和胫骨形成的。胫骨关节在矢状面上的活动幅度最大，它在矢状面从完全伸直到完全屈曲的幅度为0°~°。从膝关节完全伸直到90°屈曲，胫骨关节在横断面上的活动增加，完全伸直时它在横断面上基本上完全没有活动，而屈曲90°时，外旋幅度从0°～45°，内旋幅度从0°～30°左右。膝关节屈曲90°以后，横截面的活动幅度减少，这主要是由于软组织的制约作用引起的。在冠状面上也有类似的情况。膝关节完全伸直时，几乎不可能有外展或内收活动，其屈曲到30°时，冠状面活动增加，这时最大值被动外展和被动内收均仅几度。屈曲超过30°后，同样是由于软组织的制约作用，冠状面上的活动减少。
通过对膝关节内部力学状态的分析，我们认识到，在伸直状态，由于软组织的作用，膝关节无论是旋转还是内收和外展时都是很稳定的，而在屈曲时，从0°～90°，它的活动的幅度就越来越大，所以膝关节在我们走路时一屈一伸，而屈的幅度完全在30°以内。在伸直时关节承受压力，而在屈曲时，关节不承受压力。当软组织损伤后，就失去对膝关节的控制能力，膝关节就失去稳定，关节面的压力的分布就不平衡。这就是膝关节骨性关节炎形成的根本原因。
主要症状是膝关节疼痛，行走不便，伸屈受限，下蹲困难，或为突然活动刺痛，并常伴有软腿的现象。膝关节伸直到一定程度时引起疼痛，在膝关节的伸屈过程中往往发出捻发响声。另外，严重者甚至有肌肉萎缩，并可出现关节积液。患者膝部一般都无肿胀现象。
１、膝关节疼痛，常为持续性钝痛，一般在运动后加重，休息后减轻。
２、膝关节常有胶着现象，即长时间停留某一个位置上，运动时有一种僵硬感，活动后好转，并有软腿欲跌的现象，
３、膝关节功能轻度或中度受限，行走不便，下蹲困难。
４、有积液者，浮髌试验阳性。
５、X线膝关节正侧位片示：关节间隙变窄，软骨下骨质边缘硬化，关节边缘增生，或有骨刺形成。
依据针刀医学关于骨质增生的原理，膝关节骨质增生形成的根本原因是膝关节内部的力平衡失调，而产生上述的临床症状和体征。造成力平衡失调的主要病理因素是拉应力和压应力，使膝关节内部产生了高应力点，形成了骨刺。在慢性期急性发作时，骨刺摩擦刺激神经末梢使症状加剧。依据上述理论，膝关节骨质增生的部位在膝关节软骨面、膝关节滑膜，用针刀在骨刺形成处进针松解，配合手法解除了拉应力和压应力的不平衡，使膝关节内部的力平衡得到恢复，此病就得到了根本性的治疗。
一、针刀治疗
患者仰卧，屈膝90°，在膝关节边缘骨质增生处或骨刺处(此处多为应力集中点)进针，针刀刺入皮肤后，让刀口线和骨刺(或增生点)的竖轴垂直，在骨刺(或骨质增生点)的尖部作切开松解术和铲磨削平法。所有骨刺的锐边磨平后，在伸直位检查一下患肢，把它和健侧相比较会发现患肢必有轻度内翻和外翻，或不能完全伸直。外翻即在膝关节间隙的内侧、内翻即在膝关节间隙的外侧选一点，在中间部位把该处的侧副韧带切断少许。另外在膝关节周围有痛点和压痛点处进针刀，按针刀的常规操作先纵行后横行松解剥离。
二、手法治疗
让病人仰卧，医生一手握住踝关节上方，另一手托住小腿上部，在牵拉状态下，摇晃、旋转膝关节，然后用在牵引状态下的推拿手法，将内、外翻和轻度屈曲畸形纠正。此即纠正膝关节内部的力平衡失调。
托板固定：
选用长条托板，长度上至臀横纹，下至踝关节上缘。三条纱布绷带固定，其中两条固定于托板两端，另一条固定于中间膝关节下方胫骨结节下缘。
注意在固定时，一定要将患肢的畸形角矫正。一般我们采取在手法矫正后，医生不放下患肢即将托板固定的办法。托板一般固定21天。
三、其它治疗
如膝关节内有积液，在严格无菌的条件下将关节积液抽出。(髌骨的内侧或外侧缘的中点是关节腔的穿刺点)，抽出后立即用纱布绷带将髌骨和髌上囊处加压包扎。3~5天解开。关节渗出液不可常抽，但抽一、两次是可以的，关健要将病因解除，使其不渗出积液。
四、药物治疗
鹿角胶30g鹿衔草10g骨碎补10g枸杞子10g
桑白皮10g葳灵仙10g淫羊藿10g龟版胶10g
当归10g生甘草6g
水煎服，每天一付，至托板固定解除为止。
有积液者加木通10g、知母10g、炒苡仁20g、川厚朴20g。
有热者加银花20g、防风10g。
膝部颜色暗淡者加桃仁10g、红花10g。
五、康复治疗
１、拆除托板后，病人自我锻炼患肢伸屈功能，待关节运转自如，无不适时，下床活动。开始两周宜持双拐，患肢不得负重。
２、从托板固定之日起，坚持锻炼股四头肌收缩功能，一天不少于次。
３、半年内不可长途行走，或负重行走。
六、护理
软组织损伤常规护理。
１、应严格无菌操作，防止关节腔内感染。
２、针刀剥离仅限于粘连的病变组织，勿将韧带附着点铲起。
３、避免损伤骨膜。
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