前言

根据《关于将肝移植术后抗排异治疗纳入门诊特殊病种管理的通知》（津劳局[]号）、《关于印发〈天津市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种管理办法〉的通知》（津劳社局发[]号）的规定，特制定肝移植术后抗排异治疗医疗费审核规范。

（一）肝穿刺支付项目，包括：肝穿刺、B超导向穿刺、快速石腊切片（检查与诊断）、针吸取活检（穿刺组织活检检查与诊断）、乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒核心抗体（抗-HBc或HBcAb）、EB病毒IgM测定(ELISA)、巨细胞病毒检测、丙肝抗体检测，肝穿刺产生的材料费、药品费。

行B超导向穿刺的，不另支付肝穿刺费用。

（二）B超检查支付项目为移植肝B超，每月支付一次。

（三）CT检查支付项目为移植肝普通CT、强化CT。术前为肝肿瘤患者，术后半年内每月支付一次，半年至2年三个月支付一次，以后可半年支付一次。术前为非肝肿瘤患者腹部CT和强化CT术后半年支付一次。

（四）血常规检查，每月支付一次。

（五）尿常规检查支付项目，包括：尿糖、胆红素、酮体、尿比重、pH值、尿蛋白、尿胆原、红细胞高倍视野（尿潜血）、白细胞、亚硝酸盐、颜色，尿蛋白定量，共计十二项。每月支付一次。

（六）肝功能检查支付项目，包括：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、总胆红素(T-Bil)、结合胆红素(D-Bil)、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）。每月支付一次。

（七）肾功能检查支付项目，包括：尿素氮（BUN）或尿素（UR）、肌酐（CREA）、尿酸（UA）。每月支付一次。

（八）血脂检查支付项目，包括：甘油三酯（TG）、胆固醇（CHOL）、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白（LDL）。每月支付二次。

（九）尿酸检查每月支付二次。

（十）血糖检查每月支付二次。

（十一）肿瘤全项检查支付的项目为肝癌标志物检查，包括：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）。每月支付二次。

（十二）病毒学检查支付项目为巨细胞病毒IgG（ELISA）、巨细胞病毒IgM（ELISA）、风疹病毒检测、疱疹病毒Ⅰ检测、疱疹病毒Ⅱ检测、弓形虫检测、EB病毒IgM测定(ELISA)、巨细胞病毒抗原检测（CMV-PP65）、脱氧核糖核酸检查（巨细胞病毒DNA）。

（十三）血肝炎病毒PCR检查支付项目，包括：移植术前患乙型肝炎或丙型肝炎的，每月可支付乙肝病毒DNA（HBV-DNA）或丙肝病毒RNA（HCV-RNA）检查一次。首次申报检查费的，需附诊断证明或住院病历首页，医院章，再次申报附相关证明复印件。联网结算的，医师应在支付系统的“特殊情况”栏中说明。

（十四）乙肝抗体滴度（HBIG滴度），每月支付一次。

（十五）免疫抑制剂血药浓度测定支付项目为测定环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司血药浓度费用。术后3个月（含）内每月可支付二次，术后3个月后每月支付一次。

（一）免疫抑制药，包括：环孢素（口服常释剂型、口服液体剂、注射剂）、硫唑嘌呤（口服常释剂型）、吗替麦考酚酯（口服常释剂型）、他克莫司（口服常释剂型）、西罗莫司（口服液体剂、口服常释剂型）、泼尼松（口服常释剂型）、泼尼松龙（注射剂）、地塞米松（口服常释剂型、注射剂）、甲泼尼龙（口服常释剂型、注射剂）。

（二）抗生素。

（三）抗病毒型肝炎药物，包括：干扰素、拉米夫定(口服常释剂型，限乙型肝炎)、利巴韦林（口服常释剂型、颗粒剂、注射剂）。

（四）抑酸药，包括：雷尼替丁（口服常释剂型、注射剂）、西咪替丁（口服常释剂型、注射剂）、法莫替丁（口服常释剂型、注射剂）、枸橼酸铋雷尼替丁（口服常释剂型）、埃索美拉唑（口服常释剂型）、奥美拉唑（口服常释剂型、注射剂）、兰索拉唑（口服常释剂型）、雷贝拉唑（口服常释剂型）、泮托拉唑（口服常释剂型、注射剂）。

（五）降糖药，包括：胰岛素、格列本脲（口服常释剂型）、格列吡嗪（口服常释剂型、控释剂型）、格列喹酮（口服常释剂型）、格列美脲（口服常释剂型）、格列齐特（口服常释剂型、缓释剂型）、那格列奈（口服常释剂型）、瑞格列奈（口服常释剂型）、二甲双胍（口服常释剂型、缓释剂型）、阿卡波糖（口服常释剂型）、伏格列波糖（口服常释剂型）、吡格列酮（口服常释剂型）、罗格列酮（口服常释剂型）、玉泉丸、玉泉颗粒、参芪降糖颗粒、金芪降糖胶囊、金芪降糖片、糖脉康颗粒、消渴康颗粒。

（六）抗凝血药和抗凝剂，包括：肝素（注射剂）、华法林（口服常释剂型）、低分子肝素（注射剂）、蚓激酶（口服常释剂型）、阿司匹林（肠溶剂型），双嘧达莫（口服常释剂型、注射剂）。

（七）利尿剂，包括：氨苯蝶啶（口服常释剂型）、呋塞米（口服常释剂型、注射剂）、螺内酯（口服常释剂型）、氢氯噻嗪（口服常释剂型）、阿米洛利（口服常释剂型）、布美他尼（口服常释剂型、注射剂）、托拉塞米（口服常释剂型、注射剂）、氢氯噻嗪氨苯蝶啶（口服常释剂型）。

（八）静脉营养剂，包括：精氨酸（注射剂）、丙氨酰谷氨酰胺（注射剂，限配合肠外营养用）、复方氨基酸［18F，18AA，18AA-Ⅰ，18（18AA-Ⅱ）］（注射剂，限配合肠外营养用）、复方氨基酸[3AA]（注射剂，限重症肝病辅助治疗）、复方肝病用氨基酸(6AA,15AA,17AA-H,20AA)（注射剂，限重症肝病辅助治疗）、复方肾病用氨基酸(9AA,18AA-N)（注射剂，限重症肝病辅助治疗）、复方氨基酸［8-Ⅱ］（口服常释剂型）。

（九）抗过敏药，包括：苯海拉明（注射剂）、氯苯那敏（口服常释剂型）、赛庚啶（口服常释剂型）、异丙嗪（口服常释剂型、注射剂）、茶苯海明（口服常释剂型）、氯雷他定（口服常释剂型）、咪唑斯汀（口服常释剂型、缓释控释剂型）、曲普利啶（口服常释剂型）、特非那定（口服常释剂型）、西替利嗪（口服常释剂型）、酮替芬（口服常释剂型）。

（十）通便药，包括：酚酞（口服常释剂型）、开塞露（溶液剂）、硫酸镁（口服液体剂、口服散剂）、复方聚乙二醇电解质（口服散剂）、甘油（栓剂、灌肠剂）、聚乙二醇(口服散剂)。

（十一）降血压药物，包括：吲达帕胺（口服常释剂型、缓释控释剂型、滴丸）、尼群地平（口服常释剂型）、硝苯地平（口服常释剂型、缓释控释剂型）、氨氯地平（口服常释剂型）、左旋氨氯地平（口服常释剂型）、地尔硫卓（口服常释剂型、缓释控释剂型、注射剂）、非洛地平（口服常释剂型、缓释控释剂型）、拉西地平（口服常释剂型）、乐卡地平（口服常释剂型）、尼卡地平（注射剂）、阿替洛尔（口服常释剂型）、美托洛尔（口服常释剂型、注射剂）、普萘洛尔（口服常释剂型、缓释控释剂型）、卡维地洛（口服常释剂型）、比索洛尔（口服常释剂型）、索他洛尔（口服常释剂型、注射剂）、乌拉地尔（口服常释剂型、缓释剂型、控释剂型、注射剂）、卡托普利（口服常释剂型）、贝那普利（口服常释剂型）、福辛普利（口服常释剂型）、赖诺普利（口服常释剂型）、雷米普利（口服常释剂型）、咪达普利（口服常释剂型）、培哚普利（口服常释剂型）、西拉普利（口服常释剂型）、依那普利（口服常释剂型）、厄贝沙坦（口服常释剂型）、厄贝沙坦氢氯噻嗪（口服常释剂型）、坎地沙坦（口服常释剂型）、氯沙坦钾（口服常释剂型）、氯沙坦钾氢氯噻嗪（口服常释剂型）、替米沙坦（口服常释剂型）、缬沙坦（口服常释剂型）、复方利血平片（复方降压片）（口服常释剂型）、硫酸镁（注射剂）、硝普钠（注射剂）、地巴唑（口服常释剂型）、复方利血平氨苯蝶啶（口服常释剂型）、复方硫酸双肼屈嗪（口服常释剂型）。

（十二）胃粘膜保护剂，包括：碳酸氢钠（口服常释剂型）、复方铝酸铋（颗粒剂）、枸橼酸铋钾（口服常释剂型、颗粒剂）、吉法酯（口服常释剂型）、胶体果胶铋（口服常释剂型）、硫糖铝（口服常释剂型、口服液体剂）、铝碳酸镁（口服常释剂型）、磷酸铝（凝胶剂）。

（十三）在使用免疫抑制剂期间白细胞减少的，可以支付升白细胞药物，包括：肌苷（口服常释剂型、注射剂）、利可君（口服常释剂型）、氨肽素（口服常释剂型）、鲨肝醇（口服常释剂型）、维生素B4（口服常释剂型）、[重组]人粒细胞集落刺激因子（注射剂）、[重组]人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（注射剂）、复方皂矾丸、生白口服液、生血丸、十一味参芪片、参芪十一味颗粒。升白细胞中成药每次支付一种。

（十四）抗心律失常药，包括：胺碘酮（口服常释剂型、注射剂）、美西律（口服常释剂型）、普罗帕酮（口服常释剂型、注射剂）、阿普林定（口服常释剂型）、安他唑啉（口服常释剂型）、莫雷西嗪（口服常释剂型）、阿替洛尔（口服常释剂型）、维拉帕米（口服常释剂型、缓释剂型、注射剂）、普萘洛尔片（口服常释剂型）、索他洛尔（口服常释剂型、注射剂）。

（十五）保肝药，包括：谷氨酸（注射剂）、多烯磷脂酰胆碱（口服常释剂型）、还原型谷胱甘肽（注射剂）、硫普罗宁（口服常释剂型、注射剂）、葡醛内酯（口服常释剂型、注射剂）、水飞蓟宾（口服常释剂型）、复方甘草甜素（口服常释剂型、注射剂）、双环醇（口服常释剂型）。

（十六）利胆药，包括熊去氧胆酸（口服常释剂型）、复方阿嗪米特（口服常释剂型）、茴三硫（口服常释剂型）、曲匹布通（口服常释剂型）、腺苷蛋氨酸（口服常释剂型、注射剂）。

（十七）普通维生素，包括维生素A胶丸（口服常释剂型）、维生素AD胶丸、维生素B1（口服常释剂型、注射剂）、维生素B2（口服常释剂型、注射剂）、维生素B6（口服常释剂型、注射剂）、复合维生素B（口服常释剂型）、维生素B12（注射剂）、维生素C（口服常释剂型、注射剂）、维生素D2（注射剂）、维生素D3（注射剂）

（十八）普通钙剂及钙代谢调节药，包括：葡萄糖酸钙（口服常释剂型、注射剂）、碳酸钙（口服常释剂型）、维生素D3碳酸钙（口服常释剂）、维生素D3（注射剂）、维生素D2（口服常释剂型、注射剂）、阿法骨化醇（口服常释剂型，限肾性骨病）、骨化三醇（口服常释剂，限肾性骨病）、氯化钙（注射剂）。

（十九）促红素，包括：右旋糖酐铁（注射剂）、富马酸亚铁（口服常释剂型）、蔗糖铁（注射剂）、多糖铁复合物（口服常释剂型）、叶酸（口服常释剂型）、重组人红细胞生成素（注射剂，限肾性贫血）。

审核联网结算的医疗费时，医疗机构医师在支付系统的“特殊情况”栏中所作说明可作为证明材料使用。在药品目录“使用范围限定”中规定了临床病症的，可依据医师在支付系统“门诊诊断”栏所作诊断审核药品费用。

本规范支付范围内的药品、检查和治疗项目等依据现行的《天津市城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》异名库、《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准管理办法》、《天津市城镇居民基本医疗保险儿童药品异名库》、《儿童诊疗项目补充报销范围》，均准予在天津市城镇职工（居民）基本医疗保险基金中支付。上述目录调整时，如遇本规范内的药品、诊疗和治疗项目等从目录中删除，则停止支付自目录执行之日起发生的费用。

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