本例患者为较为少见的类风湿性关节炎累及双侧肩关节，造成双侧肱骨头无菌性坏死。类风湿性关节炎（RA）多表现为多个小关节的病变，常见于双手的指间关节。本病是一种全身性疾病，偶尔也可侵犯肩关节，表现为肩关节疼痛和活动受限，类似于肩周炎。国外在20世纪50年代始有报道，目前国内较少有文献报道。类风湿性肩关节炎有局部和全身两种临床表现。通常累及双侧肩关节,大多数病例都引起关节功能改变,关节痛比其他关节类风湿性关节炎更剧烈。全身症状有乏力、低热、消瘦、贫血、晨起关节僵硬(晨僵)。10%~22%病人有类风湿结节,多见于前臂伸面或鹰嘴窝。局部症状为多关节对称性疼痛,开始部位多在近侧指间关节、掌指关节及趾关节,以后向腕、膝、肩、髋等处扩展,偶可延及脊柱。病变缓慢、渐进,最后几乎累及全身关节。受累关节破坏、不稳定、畸形、功能障碍。病程长短不一,有的数月、有的数年。除滑膜关节外,还可影响内脏和血管。关节的表现如同其他炎症,出现疼痛、滑膜增厚肿胀、局部温度升高,以及轻度活动受限。
由于肩关节是非负重关节,所以在患者就医之前其两侧关节面可能都已发生了严重病变。类风湿关节炎很少首发于肩关节,肩痛多在起病后1~2年出现。一般先有数次发作性肩痛,以后间隙性肩部不适。大部分病人于发作后肩关节功能仍良好,少数病人在数月后出现关节破坏,后者多见于其他关节也有进行性改变者。早期疼痛牵涉至三角肌,类似肩袖疾病。只有少数病人的疼痛起于肩锁关节。后期疼痛牵涉至喙突,局部压痛明显。盂肱关节受累时,肩部有肿胀、压痛。肩锁关节和胸锁关节位置浅，肿胀常不难发现，易被忽视,但可被误诊为肩峰下滑囊炎等。肩锁关节类风湿性关节炎的典型表现为上臂抬举30°,发生疼痛,将上臂内收压向胸部时亦痛。在慢性多关节炎病人中,肩痛又常被其他负重关节病变所掩盖,应予注意。
类风湿性关节炎的确切原因仍不清楚。目前主要有自身免疫学说和感染学说。类风湿性肩关节炎的范围常超出肩关节,累及肩峰下滑囊和肱二头肌腱附近的腱滑膜鞘。病程变化分为三个阶段：1.早期为急性滑膜炎阶段。2.中间期为滑膜的增生阶段。3.晚期为软骨及骨破坏阶段。主要破坏性组织是增生性炎性滑膜。病理为慢性非特异性滑膜炎症,表现为滑膜充血、水肿、淋巴细胞和浆细胞浸润、纤维蛋白渗出。滑膜内皮细胞增生、肥厚形成绒毛状皱褶。以后关节软骨软化,并被血管翳侵蚀,时间久后软骨下骨遭受破坏，关节发生强直、强硬和畸形。伴骨质疏松和肌肉废用性萎缩。
X线检查无特异性的表现，可有不同程度的骨质稀疏、软骨下囊样变、关节间隙狭窄、关节面剥脱等。根据病程演变可以划分为不同阶段：I期:X线无异常改变；Ⅱ期:肱骨头仍保持球形,盂肱关节间隙正常。肱骨头上缘及前后缘有破坏,肩锁关节也常有破坏；Ⅲ期:肱骨头保持球形,盂肱关节间隙存在,但肱骨头有向上半脱位。肱骨头可有破坏,肩锁关节和大结节也可有破坏；Ⅳ期:肱骨头虽呈球形,但盂肱关节间隙明显减小,肱骨头边缘及肩锁关节有破坏。大多有肱骨头向上半脱位；V期:肱骨头及关节盂变形,盂肱关节间隙减小,肩峰下间隙变窄,盂窝有明显破坏,肱骨头亦常向内移位。X线表现为I期者,多无疼痛,也无明显的功能障碍。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期,常有疼痛,需服解痛剂。Ⅱ期功能障碍少,Ⅲ、Ⅳ期功能障碍明显,V期病人多疼痛明显,功能障碍严重。此外MRI、超声等影像技术和其他实验室检查，对于疾病的诊断及其严重程度的判定均有帮助。
早期类风湿性关节炎累及肩关节后，其关节破坏和所致关节功能障碍较小，一般可采取非手术治疗方法，包括休息、康复治疗、消炎镇痛药物治疗等。晚期类风湿性肩关节炎伴明显疼痛和关节破坏，当药物和物理治疗在减轻疼痛和维持功能方面不再有效时可能需要手术干预，选择何种手术方法取决于对关节软骨损伤程度和关节周围软组织损伤程度的仔细评估。手术方式包括滑膜切除术（如关节镜下关节盂肱骨滑膜切除术和肩峰下囊切除术）和关节置换术(如半关节置换、全肩关节置换和关节融合术)。
参考文献
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李义凯教授感谢！
