膝部体格检查技巧总结_滑囊炎病因

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膝部体格检查技巧总结

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HAOYISHENG导语

实用干货

膝部体格检查技巧总结

视诊

膝关节视诊检查可在膝关节伸直位和屈曲位下分别进行，视诊内容包括是否存在肿胀、皮肤色泽改变、皮下淤血、瘢痕窦道等，同时包括膝关节上下邻近部位的检查，两侧对比。

膝关节肿胀

膝关节可能由于关节腔内过多积液肿胀。检查膝关节是否有肿胀时首先要和健侧对比，明确是全膝关节肿胀还是局部肿胀；是滑膜肥厚性肿胀还是关节腔积液肿胀。风湿、类风湿关节炎、早期关节结核多为全膝关节积液肿胀，而滑液囊肿等多为局部肿胀。关节滑膜肥厚呈现为梭形肿胀。

1.膝关节局部肿胀

若有积液或滑膜增厚，髌骨内外侧间沟凹陷消失。膝关节肿胀范围不超过滑膜腔和髌上囊，提示积液。

2.膝关节广泛肿胀

膝关节肿胀范围超出关节腔，提示感染(膝关节、股骨或胫骨)肿瘤或较重的损伤。

3.滑膜增生肥厚

滑膜分泌关节滑液，过多的滑液表示滑膜病变。关节损伤引起滑膜炎常是由于滑膜挫裂伤所致；感染常直接引起炎症反应，导致滑膜分泌过多滑液；在类风湿关节炎和绒毛结节性滑膜炎。滑膜本身变得肥厚功能紊乱，这两种疾病常伴有过多渗出；膝关节轻微损伤在许多情况下会伴有持久的渗液(外伤性滑膜炎)。

4.关节积血

膝关节出血常发生于绒毛结节性滑膜炎和急性损伤，半月板不含血管，因此半月板规伤般不发生关节积血。但如果在半月板边缘发生裂伤，或伴随关节内其他结构损伤(如交叉韧带)，可出现关节积血。

膝关节畸形

正常情况下，两膝的股骨内髁和两侧的胫骨内髁于伸直时相接触，若两侧股骨内髁分开，则为膝内翻；若两侧胫骨内髁分开，则为膝外翻。正常可有1°~10°的生理性外翻，女性可有10°以上的生理外翻。膝关节外翻角度超过生理外翻角时称为膝外翻，相反方向称为膝内翻。膝关节感染、创伤、骨骺发育异常、类风湿关节炎、佝偻病等均可导致膝关节畸形。1.膝内翻常见于儿童早期，由于异常生长引起，能自动纠正；极少数膝内翻是由累及胫骨干骺端的异常生长引起。需截骨术治疗。在成人，这种畸形常见由骨关节炎内侧膝关节间室狭窄引起，也可见于畸形性骨炎和佝偻病。较少见于类风湿关节炎，除非并发有骨关节炎。膝内翻膝内翻需靠X线评估，患者负重站立照片，畸形最常见于骨关节炎和畸形性骨炎，也可见于类风湿关节炎，但类风湿膝外翻更常见。膝内翻用手指作为标准测量膝间距离，患者最好站立，髌骨朝前以抵消髋旋转的影响。10~16岁女性4cm，男性5cm是正常的。儿童膝内翻佝偻病骺板宽大，不规则。在胫骨内翻，可见逐渐变尖的内侧干骺端边缘，注意出生18个月内发生膝内翻，摄片是不能发现异常的。2.膝外翻最常见于幼儿，常伴有扁平足。几乎所有患者到6岁能自行纠正。也可见于成年肥腓女性，是引起半脱位常见的原因；在成人，最常见于类风湿关节炎伴骨缺损和韧带松弛患者，也见于未治疗的外侧胫骨平台压缩骨折和许多神经瘫痪疾病因韧带松弛和干骺端生长异常引起的后遗症，可选择性应用截骨术治疗。成人膝外翻成人膝外翻最常见于类风湿关节炎，也常见于青少年女性，测量最好拍摄患肢站立位负重X线片。测量胫骨和股骨轴线之间的角度，可粗略评估外翻程度。正常成人可接受的角度约在6°内(注意胫股角度实际上同用于评估髌骨不稳的Q角相同)。儿童膝外翻注意是单侧或双侧，后者更常见，严重畸形要测量、记录两踝间距离。测量时手握踝部使腿旋转直到髌骨正对前方，将两腿放在一起，膝部靠拢，测量踝间距离(正常膝踝都应接触)。不间断每6个月测量一次，用于检查进展。10~16岁女性8cm，男性4cm是正常的。3.膝反屈膝过伸可由于前交叉韧带断裂引起，女孩多因练习芭蕾过度致胫骨骺发育延缓或未成年人穿高跟鞋引起。后者伴有髌骨过高，易发生复发性髌骨脱位。少见于先天性关节松弛、脊髓灰质炎和夏柯病(神经性骨关节病)。

肌肉萎缩

膝关节器质性损伤或病变常导致膝关节活动受到障碍，引起股四头肌，特别是股内侧肌的萎缩，是膝关节器质性病变的标志。

膝部包块

膝关节周围包块可分为软组织包块和骨性包块。常见的软组织包块有腘窝囊肿、半腱肌、股二头肌囊肿及关节间隙部的半月板囊肿;骨性包块常见的有骨软骨瘤、骨巨细胞瘤及骨肉瘤。

1.半月板囊肿

半月板囊肿常位于关节边缘，触之较硬，深压时疼痛，同半月板破裂有关。外侧半月板囊肿最常见。膝关节内侧囊肿有时是鹅足腱鞘囊肿。

2.膝关节骨赘

明显的关节变宽和可能触及骨赘常见于骨关节炎，晚期胫股关节关节炎关节双侧间室受影响，但早期，关节内侧间室先受影响导致膝内翻畸形和内侧韧带松弛。

膝部皮肤异常

膝部皮肤红肿或皮下血管扩张常出现于膝关节周围骨肉瘤。膝关节附近皮肤窦道常为关节结核。皮肤色素沉着或花斑，多见于外用中药。

触诊

触诊应分别在仰卧位和俯卧位、伸膝和屈膝状态下进行。触诊内容包括皮温变化、包块、骨性结构和软组织，以及血管搏动情况，是否存在压痛点等。同样两侧对比检查。

膝关节结构

首先清楚地辨别出关节间隙，屈膝寻找髌韧带两边的凹陷，正对于关节间隙之上，用示指或拇指触摸进一步证实，手指离开关节间隙向近端移动时应到达股骨髁，同样向远端移动，应是胫骨隆突。

触压痛

膝部压痛点的检查应具有良好的解剖学知识。

1.关节间隙触痛

沿关节间隙仔细推压，此区局部触痛最常见于半月板、侧副韧带和脂肪垫损伤。

2.侧副韧带触痛系统检查

侧副韧带上下附着点，淤血和肿胀是急性损伤的一个特点。

3.膝关节常见压痛点

胫骨结节：在儿童和青少年，胫骨结节可有触痛，但在胫骨结节骨软骨病(奥-施病)有明显隆起、髌韧带撕脱骨折触痛特别明显；髌骨下极和近端髌韧带的触痛可见于髌骨骨软骨病；股四头肌腱触痛可见于股四头肌腱炎。

4.髌韧带触痛

对疑有髌韧带异常的运动伤，抗阻力伸膝时检查髌韧带有无触痛。该检查最好将腿放在检查床边进行。

5.股骨髁触痛

充分屈膝，在股骨髁上寻找触痛点，剥脱性骨软骨炎最常见于内侧股骨髁，因此应特别注意内侧。

关节积液

正常膝关节腔内有少量关节液，当膝关节损伤感染、肿瘤和其他病变导致关节液超过10--40ml时称为关节积液。中等量关节积液时，浮髌试验呈阳性，少量关节积液时，可通过积液转移试验来检查。

1.浮髌试验

用示指和拇指挤出髌上囊内过多的积液，从膝上15em处滑向远侧到髌骨上方,这将使髌骨从股骨髁上漂浮起来；将另一手的拇指和其余三指指尖放在髌骨上,将其快速推向股骨，当髌骨碰到股骨髁时发出咔嗒声提示有积液存在。注意:如果髌骨倾斜或不稳定可得出假阴性结论，另外也要注意如果渗液太多或太少，都会得出阴性结论。

2.积液转移试验

用此方法可检出少量的积液，用上述浮髌试验的方法排空髌上囊。积液转移试验:挤压膝关节内侧使关节腔内过多滑液移向外侧；挤压膝关节外侧时仔细观察膝内侧，积液通过关节腔使内侧边又膨胀起来，但如积液太重，张力太大则可出现阴性。

滑膜肥厚

膝关节滑膜在正常情况下不能触及，多种病变可引起滑膜增生肥厚。当扪及滑膜增厚并有结节样活动性肿块，关节积液为深棕色或血性积液时多提示为绒毛结节性滑膜炎。滑膜增生肥厚可触及揉面感，提示为晚期膝关节结核。

膝关节滑膜的检查:捏起皮肤和放松的股四头肌腱，估计髌上囊内滑膜的厚度。滑膜在炎性疾病如类风湿关节炎和绒毛结节性滑膜炎时增厚。

膝部包块

膝部包块可分为骨性的和软组织性两种。骨性包块常见的有骨软骨瘤骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨赘等。软组织包块常见的有半月板囊肿、胭窝囊肿和膝关节前方、外侧和内侧的滑液囊增生，积液时均可扪及。

1.膝关节骨赘

明显的关节变宽和可能触及骨赘常见于骨关节炎(晚期胫股关节骨关节炎关节双侧受影响，但早期，关节内侧先受影响，之后导致膝内翻畸形和内侧韧带松弛)。

2.胭窝的触诊

几乎所有以上描述的试验都是从前面检查膝关节，但不要忘记通过望诊和触诊检查关节后面，膝屈曲后胭窝表面放松，可以进行深部触诊。

3.腘窝部滑囊的触诊与透光试验

当伸膝时，半膜肌滑囊非常明显，两侧对比。滑囊检查时可以很小，尽管不一定表现阳性，但仍可尝试用透光试验检查。注意半膜肌滑囊可继发于类风湿关节炎或其他关节病变。

膝关节摩擦和弹跳感

当膝部病变引起关节软骨破坏的缺失时，关节面不平整，膝关节屈伸活动过伸可扪及摩擦感，如膝关节退行性骨关节炎类风湿关节炎、胫骨平台和骰骨髁部骨折关节面受到破坏等。半月板损伤或盘状半月板时可发生关节弹响和弹跳感。膝关节骨关节炎或关节内游离体时可出现关节交锁、弹跳及摩擦弹跳感。

1.膝关节摩擦感

将手掌面放在髌骨上，拇指和示指放在关节缘，屈伸膝关节，能检出源于关节面损伤的捻发音，两侧对比，如有疑问，听诊膝关节，忽略孤立的髌骨弹响音。

2.髌骨推移试验

将髌股关节面向内侧推移，当关节面有病变时，如髌骨骨关节炎可发生触痛，将髌骨推向外重复该试验，髌骨2/3的关节面用此方法可触及。

3.髌骨加压研磨试验

将髌骨向股骨髁处施压并向上、下、左、右推移髌骨，检查髌股关节软骨面是否光滑，有无摩擦感和疼痛。当髌股关节退变时，可触及粗糙磨砂样摩擦感,并伴有疼痛。

动诊和量诊

膝关节伸直位为中立位，即伸直0°；膝屈曲°~°；过伸5°~10°；充分伸膝记录为0°，不能完全伸直的角度记录为伸膝缺失X°(伸-X°)。

膝关节伸直运动

1.伸膝

尽量完全伸膝，充分伸膝时感存在弹性阻挡提示桶柄样半月板撕裂，固定屈曲畸形常见于膝关节疾病。

2.膝反屈

如膝伸直超过0°，表示有膝反屈，抬腿同时将髌骨下压可证明，记录为X°过伸(伸+X°)，常见于女孩，常伴有高位髌骨髌骨骨关节炎、髌骨复发性脱位，偶见于前交叉韧带、内侧韧带和内侧半月板断裂。如果反屈严重，要检查其他关节，特别是肘、腕和手指关节过伸，注意Ehlers-Danlos综合征的可能。

膝关节在完全伸直位，无侧向活动；随着膝屈曲度的增加，可增加侧向活动和旋转活动。膝关节在伸直结束前数度内，有外旋交锁，使膝于完全伸直位得到稳定。从完全伸直位开始屈曲时，膝出现内翻，使膝解锁。

膝关节屈曲运动

1.从膝伸直0°开始，测量屈膝角度，屈膝°以上属于正常，但要两侧对比。许多原因可导致膝不能屈曲，最常见的原因是关节积液和关节疾病。2.跟臀距离测量膝完全屈曲时对比测量足跟到臀部的距离，这是一个测量角度非常准确的方法(1cm约等于1.5°)，必要时可每天或每周动态检查做对比。3.膝关节屈曲活动度下图说明运动范围记录如下；0°~°(正常范围)；+5°(伸)～°(屈)；-10~60°(固定屈曲畸形10°，再屈50°)。4.膝关节病变时髋部的检查检查膝关节时一定要检查髋关节，尤其有严重、诊断不清的疼痛时，因为髋痛常被认为是膝痛。髋关节可以在屈曲90°检查旋转功能，注意疼痛或活动受限情况。

膝关节特殊检查

旋转挤压试验征(McMurray征)

取仰卧位，检查者一手按住患膝，另手握住踝部，将膝完全屈曲，足跟抵住臀部，然后将小腿极度外旋外展，或内旋内收，在保持这种应力下，逐渐伸直。在伸直过程中，如能听到或感到弹响声并伴有疼痛，即为半月板破裂，并按响声和疼痛出现的部位，推断破裂的部位。应注意假阳性，先天性盘状半月板或半月板增厚，也可同样出现响声，但一般不伴疼痛。

抽屉试验

仰卧屈膝90°，足平放于床面，检查者双手握住小腿上端，在旋转中立位、外旋15°和内旋30°三个体位上，分别向前、后推拉小腿，正常时可见胫骨髁轻度前后活动，在0.5cm左右。如前拉活动过大，即前交叉韧带断裂或松弛。如后推活动过大，即后交叉韧带撕裂或松弛。将检查结果与侧方应力试验结果综合分析。在膝关节中立位时，前或后抽屉试验阳性者，则称前后直向不稳定。将膝关节置于屈曲10°~15°位进行试验，则可增加本试验的阳性率，有利于判断前交叉韧带的前内東或后外束损伤，称拉赫曼试验。

Lachman试验

拉赫曼试验也用来检查胫骨前方不稳，检查时膝放松，屈曲15°，检查者一只手固定股骨，另一-只手向前提起胫骨，如胫骨向前移位(放在膝关节的拇指可检测到)则试验阳性。

侧方应力试验

先将膝完全伸直，然后屈至30°位，分别做膝的被动外翻和内收检查。双侧对比，若内侧疼痛，伴有侧方异常活动，提示内侧结构的损伤;外侧疼痛提示外侧半月板或关节面软骨可能有损伤。检查者向相反方向施以内翻应力，以检查外侧副韧带、关节囊及内侧半月板、关节软骨。

轴移试验

用来检查膝关节有无一种突然错动的主观感觉。患者常常主诉在步行中于屈膝20°~30°时，突然出现前后错动，疼痛并产生一种不安全感。轴移试验是通过体检使轴移现象再现的一种检查方法，其实质是屈膝时胫骨外髁突然向前半脱位，股骨外髁同时滑向胫骨外髁的后坡;而伸膝时又出现股骨外髁突然复位。轴移试验的方式很多，如Macinotosh试验、Jerk试验和Bech试验。

1.Losee轴移试验

用于测定胫骨外侧髁向前半脱位:患者完全放松，髂胫束无张力，在膝部施加外翻力，同时将腓骨小头前推，将膝部分屈曲，然后伸膝，当接近完全伸直时，外侧胫骨髁向前半脱位会发出明显的撞击声(如果有旋转不稳时)。

2.Macinotosh试验

检查胫骨外侧髁向前半脱位。检查者用一手握住患者足并使之内旋，同时完全伸直膝关节;用力使膝关节外翻，如果胫骨存在不稳定，在会引起胫骨外侧髁向前半脱位;然后屈曲膝关节，在30°位左右时脱位的胫骨复位并出现明显的反跳，则为该试验阳性。阳性提示前交叉韧带有异常，伴或不伴有其他病理改变。

关节穿刺

关节穿刺对关节炎的诊断与治疗有着重要意义，根据抽出关节液的量、颜色、透明度、黏稠度、糖、蛋白质含量、镜下检查及细菌培养情况，能较可靠地诊断并鉴别出关节炎的性质，若涂片或细菌培养阳性，不仅确定诊断，并可作为选择有效菌药物治疗的重要依据。同时还可以降低或减缓关节张力，减轻关节疼痛，减少关节破坏。关节穿刺吸引后，同时向关节内注人抗菌药物，可以达到早期治疗的目的。常用的穿刺部位是由髌骨外上角，自髌上向内下穿刺。操作顺序如下:

1.选好穿刺点后，在皮肤上作标记，严格的皮肤消毒及铺无菌巾单。

2.术者戴好无菌手套，用22号注射针头在穿刺点用1%~2%普鲁卡2~3ml，先在皮内注射做一皮丘，而后缓缓注入皮下、筋膜和关节囊作局部浸润。

3.用14号穿刺针头连接20ml注射器，自穿刺点进行穿刺，针头进人关节腔时，可有阻力消失有落空感，轻轻回吸若证实有脓液或关节液，则固定针头和注射器，尽可能将关节内脓液或分泌物抽吸干净。

4.若以治疗为目的，可将准备好的抗菌药物溶液用另一注射器注人关节腔，而后将针头快速拔出，用无菌棉球压迫穿刺点，用胶布固定关节周围用棉垫包裹，轻轻加压包扎。

膝关节疾病的诊断程序

患者的年龄和性别

寻找膝肿胀的病因

膝关节内腔积液提示有病损存在。但必须确诊，无积液并不一定表示可排除膝关节病变。

用发病机制解释患者的症状

1.获得可信的原发伤的病史

注意暴力的程度、方向；原发功能障碍是重要的，如一个足球运动员不可能在有新鲜半月板撕裂的情况下完成比赛。注意外伤后是否有淤血或肿胀，患者是否能够站立。

2.询问是否有“膝失控”

下楼梯或从高处跳下时有膝失控发生于交叉韧带断裂后、伸膝困难和股四头肌失用性萎缩。当旋转运动或走在不平路上时膝失控发生多与半月板损伤有关。

3.询问是否有膝交锁

询问是否有膝关节交锁，并让患者指出交锁的位置，记住当膝完全伸直时绝不会交锁。由破裂半月板引起的交锁一般允许关节完全屈曲或几近完全屈曲，但在伸膝最后10%~40%是不可能的，试图完全伸膝时伴有疼痛;询问造成交锁的原因，长期、很小的旋转暴力即能造成慢性半月板损伤，如足踏住地毯的边缘。交锁常发生在睡眠时，询问患者是怎样解除膝关节交锁的。解锁时有咔嗒声提示半月板损伤。游离体引起的交锁发生于伸膝位置改变时;髌骨脱位引起的交锁伴有关节变形。

4.了解疼痛

询问疼痛时的详细情况，让患者指出疼痛的部位。

辅助检查

如单靠病史和临床检查及X线片检查诊断不能确立，要借助于下面的辅助检查。

1.怀疑关节内结构异常

关节镜可提供非常有用的信息结合临床检查多数患者可得出一一个准确的诊断。误诊常发生于半月板后1/3损伤。越来越多的疾病可通过关节镜手术治疗,同时得出诊断。当不能确定诊断时磁共振扫描对诊断半月板和韧带损伤是有价值的，精确率可达90%。但在内侧半月板后13区域常出现高信号(因随年龄发生的黏液退变或以前曾有手术史)可能误导诊断。关节造影可有助于诊断，尽管x线片阅片专业性较强，也较困难。如果疼痛妨碍检查(如妨碍屈曲)那么麻醉后检查是有用的，这之后常做关节镜检查。

2.可疑急性感染

抽吸脓液并做细菌培养血培养全血计数，包括白细胞分类、血沉和C反应蛋白

3.可疑膝关节结核

胸部X线片滑液活检包括取滑膜标本做组织学和细菌学检查,同时，滑液送细菌学和常规分析孟陀试验

4.可疑类风湿关节炎

检查其他关节类风湿相关因子检查全血计数和血沉血尿酸

5.骨矿化不足和骨破坏的附加检查

检查血钙、血磷和碱性磷酸酶

类风湿因子

血尿酸

全血计数和分类

骨骼检查和胸部X线片

放射性核素扫描

骨活检

6.慢性积液，穿刺阴性的附加检查

按可疑类风湿关节炎试验布鲁氏菌凝集试验胸部X线片和骶髂关节X线片探查和滑膜活检End-

「有用就扩散」

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