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医院、健身房，还是在其他社交场合，我总是听到人们说这里痛那里痛。疼痛有有时可能意味着身体暗藏着威胁生命的风险，有时是一些没原因的轻微疼痛，但任何一种疼痛都让人心神不宁。我在门诊以及健身房中，见到最多的疼痛都和肌肉有关尤其是下背部疼痛以及关节疼痛。我在之前的文章中“AchesandPains“讨论过下背部疼痛。今天我们来探究下关节疼痛，更具体的说，是关节炎这个话题。

我们都知道肌肉收缩产生的力可以带动我们的骨骼运动，使我们得以进行各种活动，与这个世界进行互动。这些骨头杠杆间的关节对于骨骼的功能运作至关重要。如果没有它们，我们根本就不能活动。事实上，我们描述任何一块肌肉的运动，都是指它在特定关节上的活动。比如说肘关节的屈曲，肩关节的伸展，髋关节的外展等等。换句话说，能发挥功能的关节对于人类的运动非常重要。

关节如此的重要，但是它们在人的一生的使用中可能会受到严重的损坏。人到中年以后，关节通常会感觉到疼痛、僵硬或者咔咔作响，其中膝关节是最容易出现问题的。因此，让我们先用膝关节（一个典型的滑液关节）作为例子来讨论下基础的骨关节结构及其功能。

膝关节

膝关节连接了大腿和小腿，由两个主要的关节构成：胫股关节（股骨和胫骨之间）和髌股关节（髌骨和股骨之间）。上级的胫腓关节（胫骨和腓骨之间）在膝关节的外侧。膝关节被认为是一个“改良的“铰链接合（铰链关节）。它可以屈曲、伸直，以及在屈曲位置下小范围的旋转。髌骨像“垫片”一样作用在股四头肌肌腱的下方，改善了股四头肌在胫骨上的止点的角度，提高了膝关节伸展的力以及效能。

股骨和胫骨临近的两个端点，包裹着一层光滑的透明软骨，使关节滑动的骨摩擦力最小化。透明的软骨是一种无血管，无神经的身体组织（没有血液和神经供应），具有很强的抗压能力。它是由内在细胞“软骨细胞”所合成，由2型胶原蛋白和硫酸软骨素所构成的一种紧密编织的基质。

在局部环境下，这种透明软骨基质存在于依赖细胞活素和生长因子的合成与分解的动态平衡中。比如，像白介素-1和白介素-6（IL-1，IL-6）一样的高度发炎性的细胞活素和肿瘤坏死因子α，会抑制基质的合成，使软骨更容易发生退化。相反的，胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和转化生长因子-β（TGF-β）会刺激软骨细胞的合成代谢，使软骨更加健康。

膝关节被十五条肌肉和他们连接的韧带所支撑，还有许多滑囊在关节活动的时候起到稳定和缓冲的作用。内侧和外侧的半月板是软骨质的缓冲垫，它们将股骨的末端和胫骨的近端分隔开，并在运动的时候帮助改善力的分布，减少骨与骨之间的摩擦。半月板是由坚韧的纤维软骨构成，并且比透明软骨含有更多的l型胶原蛋白。

大量的囊内韧带和囊外韧带提供了额外的被动稳定，其中包括了大家熟悉的前十字韧带。这些韧带和他们周围的皮肤、肌肉，肌腱受感知神经纤维所支配。这些神经纤维会将关节的位置，关节的力，以及周围肌肉的张力反馈给脊髓和大脑。这些结构在关节的活动时都起着保护的作用。任何一个结构的故障都会提升关节受伤的风险。

最后，这些关节被包在纤维关节囊中，由一层薄的滑膜覆盖着。通过过滤血液，滑膜会产生一种由透明质酸，润滑素，以及其他物质构成的无菌性液体。滑液起到几种作用，包括：润滑关节减少摩擦；将营养传送给内部的软骨细胞；吸收冲击力，因为它具有独特属性的非牛顿流体的独特属性（类似于玉米淀粉和水的混合物）。换句话说，关节压力的急剧增加，比如说跳跃后落地的时候，会导致关节液的黏性立刻增加，相当于变得更粘稠。这种液体的瞬间变化，会帮助吸收并分散额外的关节受力，并随后很快地恢复到正常的黏度，提供润滑的作用。

在某些临床情况中，医生会从膝关节、踝关节、或者其他有症状的关节中抽取滑液，来研究分析细胞数量，其中的化学反应，微生物。这些研究的结果可以区分和排查在关节内发生的一系列不同的病理过程。

比如膝关节抽出的浑浊液体显示白细胞数量超过个/微升，表明关节极有可能受到严重的细菌感染。而稍清澈的滑液中含有~个/微升的白细胞，是关节炎的表现。白细胞水平在~个/微升，通常被认为是“非发炎状态”，而低于个/微升，通常被认为是正常的。

基于这些实验室的结论，关节病理被分成“炎症”和“非炎症”两组。造成炎症型关节炎的典型病症包括急性的痛风（假性痛风），类风湿关节炎和各样的脊柱关节炎（比如强直性脊柱炎），银屑病性关节炎，反应性关节炎和炎症性肠疾病有关的关节炎。这些疾病，每一种都需要不同的治疗方法，并通常与它们独有的症状有关。比如，严重急性的发病，早晨起床的关节僵硬持续好几个小时，以及其他与自身免疫有关的疾病等等。因此，这些病症不在今天这篇文章讨论的范围内。

骨关节炎

骨关节炎（OA）是一种最常见的关节炎，所以也就是人们最常提到的他们自己的“关节炎”。它的发病率随着年龄的增长而显著提高。症状性骨关节炎在年长者中已经成为主要的致残原因。典型的疾病表现包括关节使用时的疼痛、肿胀、关节缝的疼痛、短时间的僵硬、或是运动范围的减少、弹响、骨肿胀和关节变形。这些疾病通常会涉及膝关节、手指、手腕、髋关节、颈椎小关节和腰椎小关节，但其实它可以影响到人的任何一个关节。

主要的骨关节炎曾被简单地认为是关节磨损相关的退化，并通过对关节液的实验研究，将骨关节炎归类为一种非炎症性的关节炎。由于后缀“-itis”（炎）表示炎症，用起来并不合适，而骨关节炎这个词也被认为用词不当。但是我们现在知道，尽管关节液中没有明显的细胞感染（也就是说相对低的白细胞数量），在分子层面上，局部的和全身的炎症在骨关节炎的发病机制中扮演着重要的作用。

曾经被认为由于慢性直接磨损而导致骨关节炎的生物力学因素也引发很多争议。这些导致关节炎的因素现在被认为是通过促进炎症细胞活素的分泌，随后引发了分解软骨基质的分解代谢酶的产生。软骨因为缺少血液供应，它的再生能力极其有限，因此加快了骨关节炎的形成，并最终导致软骨细胞的死亡，使得有限的再生能力更加受限。

随着疾病的恶化，关节软骨下会发生骨质增厚（软骨下硬化），并且关节边缘会产生骨赘（骨刺）。局部的炎症同样会涉及滑膜（滑膜炎），导致肿胀，疼痛，以及疾病恶化。由于关节囊增厚和拉长，其他关节内的组织（半月板）和关节外的组织（肌肉，神经）同样都会受到影响。这些关节保护装置的受损，比如半月板损伤，肌肉虚弱，神经受损，会导致关节负重模式的改变，从而诱发关节进一步的损伤和疾病继续恶化。

因此，病理学上骨关节炎的特点包括：1.局部的关节软骨减少，导致关节空间的缩小；2.软骨下骨增厚和硬化；3.关节边缘生长出骨赘（骨刺）。因为走路时产生的力，骨关节炎更容易对膝关节的内侧间隙造成影响。可以通过与正常膝关节对比的X光片中观察到这些特点。

正常的左侧膝关节X光照片

左侧膝关节的X光照片显示严重的退行性病变，

关节腔缩小，骨赘的产生。

基于这些发现，骨关节炎在影像学上的定义的严重程度，根据关节腔的缩小，软骨下硬化和骨赘产生的程度，被分级为0到4。然而值得一提的是，X光片的影像跟临床症状或功能受限的相关性很低。这听起来和我们之前在慢性下背部疼痛研究中的影像讨论十分相似。

没有疼痛的病人可能在X光片中显示出严重的骨关节炎病变，但也可能在病人的早期疾病检查中显示完全正常。所以有些医生会说这样的傻话：“噢！X光片显示你的膝关节/脊柱/髋关节，已经跟90岁的人一样了！”尽管骨关节炎的关节的确受伤了，但是疼痛是十分复杂的，并主要由大脑调控。所以，实际上你关节内的情况可能完全没有你或你的医生想的那么严重。

因为这个原因，骨关节炎的临床严重程度（相对于严格的影像学上的严重程度），常常用WOMAC指数来分级。这个问卷会考虑到因骨关节炎而产生的疼痛，僵硬以及功能受限这些因素，然后和X光片结合，得出一个更全面的疾病严重程度。

威胁因素

众所周知，年龄是导致骨关节炎的最大风险因素。与年龄相关的病变包括透明软骨变薄，水分流失以及钙化，这些病变会改变它的生物力学属性，使其更加容易受伤和退化。其他因素包括氧化应激，细胞衰亡以及软骨细胞对上述合成/抗炎刺激物反应减少，比如其中的IGF-1和TGF-β。但是需要说明的是，年龄相关的改变与骨关节炎并不相同，并不是所有人都会随着年龄增长出现骨关节炎。

在大多数情况下，有一些基因倾向（比如表观遗传）与手臂和髋关节部位的骨关节炎有很强的关联。值得注意的是，女性形成手臂和膝关节部位骨关节炎的风险是男性的2-3倍。有很多假设用来解释这个现象，包括可能的基因和激素水平的影响，但是这些因素都不足以解释。

肥胖是常见的骨关节炎风险因素，尽管其中的机制比我们想象的要更复杂。然而之前认为肥胖是导致关节长期过度受压的原因，而且相较于髋关节，更容易导致膝盖和手臂的骨关节炎，尽管手臂并不是承重关节。新的理论指出由于肥胖和相应的代谢症状会引起慢性低程度的全身发炎，这个叫“代谢骨关节炎”。

急性损伤或者任何关节保护组织的失效都会加速关节退化。包括骨，肌肉韧带，肌腱和半月板的损伤，肌无力或者神经病变（比如糖尿病）。其他长期结构和生物力学因素也会增加骨关节炎的风险，比如膝内翻（O型腿）和膝外翻（X型腿）。

了解完这些风险因素和病理，我们该如何应对骨关节炎呢？

目前我们还无法有效的逆转疾病的发展，通常的治疗方法包括处理明显的症状——尤其是疼痛。理想情况下，可以通过改善人体不断的身体活动来防止身体的功能失调和虚弱，但是治疗师和病人都容易忽略这一点。治疗慢性疼痛是非常困难的，尤其是面对敏感人群的时候。

用药可以很有效的减少骨关节炎的痛苦，而且很有多种药物可以选择。通常推荐轻度骨关节炎患者使用乙酰氨基酚。可惜的是，数据显示对乙酰氨基酚对治疗骨关节炎病痛并没有多大作用，但是根据推荐量使用，它的低风险和良性副作用使其成为常见的轻度症状患者的首选。

口服非甾体抗炎药物（NSAIDs）比如布洛芬，萘普生，双氯芬酸和美洛昔康比对乙酰氨基酚更能有效应对骨关节炎疼痛，但是由于高风险和副作用，不推荐老年人和患有心血管疾病，肾病或肠胃疾病的人使用。

外用药膏和软膏比较适合单个关节疼痛，因为可以直接作用于目标关节，并且极低的全身性副作用风险。比如外用辣椒素，主要是用来降低敏感度和减少感觉神经，还有外用NSAIDs比如双氯芬酸凝胶。尽管它们可以用在任何地方，皮肤下面的关节（比如膝）比埋在肌肉深层的关节（比如肩和髋）更适合使用外用药物。

对于持续的骨关节炎症状，除了这些标准疗法，治疗师还会提供关节注射。通常使用皮质类固醇（比如曲安西龙）和局部麻醉药（利多卡因）的混合剂，每3-4个月每个关节使用一次。我们知道骨关节炎会处于炎症环境，可能有一个生物机制使关节可以从有效的抗炎皮质类固醇中获益。进一步来说，只要治疗师手法熟练，这是一个直接有效，并且低风险的方法。可惜的是，当前的数据显示在1-2周内注射皮质类固醇，特别是使用高剂量类固醇，相较于使用安慰剂只有轻微改善疼痛；在2周后没有持续检测到对疼痛和身体功能的改善，并且没有发现对骨关节炎有明显效果。

当然，如果任何这些干预对疼痛都没有效果，还是应该重新审视一下最初的诊断。比如膝盖痛可能是另一种关节炎（比如自身免疫相关疾病的一种）或者根本不是“关节炎”，而是髌股疼痛综合征，鹅足滑囊炎，髂胫束综合征，或者是其他的韧带疾病，骨和肌腱的损伤，骨坏死，髋关节痛引起的膝关节疼痛，甚至是骨癌。

手术治疗

如果药物治疗不管用，那下一步通常是制定专门的整形手术。可参考的干预手术有很多种，根据手术的目的包括降低疼痛和改善生活质量。之前的一些手术干预似乎是有助益机制的，但最近的控制研究让我们对什么有用，什么没有用，有了更深入的了解。在我们讨论这些干预手段的时候一定要牢记，疼痛的复杂性和多因性很难依靠手术干预来解决。

关节注射（或者灌洗）是通过液体将关节周围的空间完整的清洗，理论上可以冲洗掉关节碎片和导致炎症的细胞残骸，但依然不能减少关节疼痛或恢复关节功能，因此这里不推荐这种方法。

与其相似的大部分关节镜手术对膝关节的骨关节炎也毫无作用。但骨关节炎手术依然经常用关节镜清创术，其中原理就是清理关节周围的空间，修整软骨区域的粗糙部分，包括退化的半月板碎片。我们现在有大量控制良好的数据显示这些方法对缓解骨关节炎病人的疼痛或者恢复功能根本无效，当这些方法相较于“骗人的”手术或物理治疗。鉴于之前严格基于结构疼痛理论的限制（在“百般痛苦”一文中有详细讨论），这些数据并不是那么令人震惊。“虚有其表”的干预，比如手术，注射，调整，针灸主只是起到安慰剂的效果。

全关节置换的（关节成形术）是有症状的骨关节炎，这是在药物治疗和物理治疗都无解的情况下的标准治疗方法。超过95%的膝关节置换手术是因为骨关节炎，并且通过手术能极大减少致残和改善特殊病人的生活质量，也能很好的缓解疼痛，尽管大概20%的病人会在术后一年出现间断或持续的疼痛。有必要了解的是，根据不同病人的个人因素，置换的关节使用寿命有限。

其他方法包括截骨术，微骨折以及其他被认为在特殊情况下应用的方法，不在本文讨论之列。

其他选择

这里还有其他方法不光治疗疼痛，还试图去解决导致骨关节炎的潜在病因。

关节内注射透明质酸（通常被称为粘弹性补充疗法）是一个常用的方法。在年，有超过四十万医保病人接受了注射，花费了几乎3亿美元。与注射皮质类固醇类似，这种疗法也有吸引人的生物学上的合理性：正常的关节滑液包含了一定浓度的透明质酸，使其保持粘性和润滑关节（与润滑素一起），还能减少骨关节炎。所以在换关节炎的膝关节中，通过补充透明质酸来改善其生物力学功能，然后缓解疼痛，看起来很合理。

不幸的是，外源性透明质酸在滑囊中停留几个小时就会被迅速被人体清除，较新合成出来的透明质酸也只有大概一天的半衰期。此外，大多数有关粘弹性补充疗法的数据显示，其对疼痛的改善可以忽略不计，不可能有临床上的关联，并且没有提升功能性的证明。并且对文献中的发表偏倚加以考虑，这些检测到的改善可能夸大了真实的效果。进一步说，大约80%检测到的效果都可以说是关节注射后的安慰剂效应——再次证明，这只是个“虚有其表”的方法。

氨基葡萄糖和硫酸软骨素通常作为口服非处方药向有骨关节炎症状的病人大肆推销。氨基葡萄糖有几种可用形式，包括硫化葡萄糖胺和盐酸葡萄糖胺。在人体中，葡萄糖胺是几处透明软骨组成部分的生化前体——由此来增大对关节的潜在效益。

有关使用硫化葡萄糖胺应对骨关节炎症状的相关研究显示，通过过去超过20年的研究，会有一些轻微效果，但大体无效。研究自相矛盾，质量参次不齐，但是葡萄糖胺似乎与对乙酰氨基酚（正如之前讨论，效果一般）一样能缓解疼痛。换句话说，我们处在一个靠数据说话的时代，而不是靠临床意义——当然，研究人员总是会说“还需进一步研究”，然而其他作者会说，20多年的研究都没有发现持续一致的效益，那这个研究可能没那么重要。幸运的是，葡萄糖胺大体上安全，相对便宜，而且服用正常剂量出现副作用的风险低。

如前所述，硫化软骨素是透明软骨的基础组成部分，常与葡萄糖胺一起被推销给骨关节炎病患。但总的来说，可用数据显示其对骨关节炎症状并没有那么明显的效益，更不会逆转疾病的发展。

一般的氯丁橡胶套膝已被证实可以缓解骨关节炎的病痛，甚至有可能比使用镇痛药还好。这可能这对一些举铁老手来说已经不是什么新鲜事了，他们靠套膝走过了漫长的伤痛岁月。套膝除了可以给膝盖保暖以及适当的加压固定，还能提高本体感受（例如，恢复关节保护的机制）。然而，更坚硬的关节支架被用来改变关节的位置和力的分布，显示出比套膝有更好的缓解疼痛效果，尽管它也有支撑/恢复受损关节的保护机制。但不足的是，这些干预方法还是不能有效改善病程。

锻炼疗法

首先我们要知道大多数可用的药物和手术手段的首要目的在于减少骨关节炎相关的病痛。尽管治标不治本的观念常常被人嘲笑，减少关节疼痛对于维持关节的功能独立和防止共发病（比如，肥胖，糖尿病，心血管疾病，抑郁等等）的发生有着重大意义。

此外，大家应该都记得关节是由骨骼肌和韧带来支撑及连接，膝关节有大约15条肌肉包裹着它。虽然肌肉退化和功能丧失是由于骨关节炎产生的病痛和活动减少导致，但肌肉弱化还是由于肌肉没有做好关节的保护者。

因此肌无力是治疗中必须面对的一个目标，在降低疼痛的同时还能限制关节功能进一步恶化，应对病程中的根本病因。不足为奇的是，通过抗阻训练改善肌肉力量的相关研究显示，骨关节炎病人的病疼和功能都得到了明显的改善。事实上，即使是严重到要做关节置换手术的病人都可以进行一些不会加重症状或有负面效应的抗阻训练。

我们都知道那些被发表的研究，质量参次不齐。包括了各种各样的手段，从水疗，弹力带锻炼，太极，“踝套”到举哑铃和做腿举。在“真正的”抗阻训练研究中，给定的训练量从用10%RM(RepetitionMaximum)做10组15次，到用80%RM（报告显示）做3组8次。这些计划大体都按照渐进递增的原则，并且病人确实收获了不同程度的效果——但我们并不只是为了去找那些“有效”的东西。从时间效率和计划依从性的角度来看，用非常轻的重量做10组15次的计划明显不如3组8次的计划，而且这个结果更趋向于显示高强度训练计划带来的效果更好。同样的道理，虽然水疗，有氧，太极让人比较舒适和放松，但是它们不能让人体长期保持力量——而我们却需要达到这样的结果。

因此我们要在一定的时间内，去最佳化我们的收益。比如，为了最大化的激活关节支撑肌群，最好去强化围绕膝关节的那些肌肉。练习那些比较大的复合动作的同时，再练练平衡和本体感受，可以有效地帮我们达到目标。

我们再来看看选择有效方式锻炼的黄金标准：使用尽可能多的肌肉参与发力，做最大的关节活动度动作，用大重量达到最大的力量适应。以杠铃为基础的动作包括深蹲，推举，硬拉和卧推比任何锻炼都符合这些标准。

有意思的是，一些康复训练的实验将“开链动作”（例如，腿屈伸，腿弯举）与“闭链动作”（比如，深蹲）进行比较。结果显示，闭链动作对ACL(前十字韧带)的压力更小，改善效果更好，并且髌股疼痛更少。尽管这些实验大多是在ACL受损和ACL重建的病患身上进行，他们都获得了很好的结果，并且推荐骨关节炎病患也可以去进行抗阻训练。这也与那些经常带领老年人锻炼的力量教练得出的经验一致——用杠铃去做闭链动作。

当然，最开始还是需要做疼痛评估，关节活动度筛查，以及任何静息或运动时的功能受限的检查。而且在选择起始重量时一定要十分小心，毕竟每个人对“重”的概念都不一样，也就是说有些人可以先从自重箱式深蹲或无负重腿举开始，而不是直接上杠铃。但无论如何，压力—恢复—适应，这个原理在任何人身上都适用。平时应该做好对症状发作的防范工作，可以用前文提到的方法去应对，比如口服/外用NSAIDs，套膝或者其他支撑设备。

这里的观点可能会吓坏你的骨科医生，他们会说“你的骨头要废了！”——但证据已经摆在这里了，我们一直在用这些方法去指导那些不想躺在手术刀下或者已经挨过刀子需要康复的学员。

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