卒中后肩手痛会增加患者的痛苦，影响患者的转移、体位转换及日常生活活动能力等，并延缓上肢运动功能恢复，妨碍康复治疗，延长住院时间，加重整体残损程度。肩痛本身还会造成严重的残疾。

卒中后肩手痛的发生率各家报道不一，估计在12%-70%，最早两周即可出现，一般会发生在卒中后1-3个月，有28%的患者肩手痛发生在卒中两周后，87%的患者发生在卒中后两个月，病后六个月80%的患者肩手痛得到缓解。

卒中后肩手疼痛的原因

解剖部位

病因机制

肌肉

肩袖肌无力，痉挛，肌肉失平衡

肩关节

肩关节半脱位

滑囊

滑囊炎

肌腱

肌腱炎

关节囊

冻结肩或肩关节挛缩（粘连性关节囊炎）

骨骼

肱骨骨折

神经肌肉血管

肩手综合征

肩关节半脱位

卒中早期旋肌袖迟缓无力，造成肩关节稳定机制破坏，旋肌袖无法行使功能，肱骨头脱出；迟缓期关节缺乏足够的支持，重力将使肩关节脱位；床上的不恰当体位、站立位时缺乏支持、转移时牵拉偏瘫上肢都会造成半脱位；半脱位过度牵张肩关节囊的上部以及迟缓无力的冈上肌和三角肌，造成臂丛神经的牵拉损伤。

肩关节半脱位可能是肩痛的原因，然而，肩关节半脱位患者不一定有疼痛，并不是所有偏瘫肩痛的患者都存在半脱位。

痉挛、挛缩和偏瘫肩痛

痉挛患者肩痛发生率为85%；

软瘫患者肩痛发生率为18%；

卒中肩痛患者，受累侧肢体的痉挛明显更多；

痉挛造成的肌肉失平衡是造成偏瘫肩痛的重要原因。

偏瘫肩关节的粘连性改变被认为源于制动、滑膜炎或关节组织代谢性改变。有研究发现，偏瘫对肩关节粘性改变的发生有显著影响，受累的盂肱关节有30%的病人存在肩关节的粘性改变，而健侧只有2.7%发现粘性改变。

尽管半脱位不总是与肩痛相关联，但是痉挛却总是与肩痛有关。偏瘫肩痛是由于肌肉痉挛所致肌肉之间失平衡以及随后发生的肩关节冻结挛缩联合形成。如果不考虑痉挛肌肉所造成的肌肉失平衡，而采用侵害性的肩关节过度牵张治疗会加重肩痛。

肩手综合征

肩手综合征是卒中后偏瘫患者常见的并发症，是指患手浮肿、疼痛及肩关节疼痛，并使手功能受限。因疼痛较重并发痉挛，成为康复的阻碍因子，如不予适当治疗，将导致肩和手的永久性畸形。

肩手综合征的本质是复杂区域疼痛综合征，是一种继发于创伤等伤害性事件后的疼痛综合征，包括区域性疼痛，感觉改变（如痛觉超敏），温度异常，泌汗分泌异常，皮肤颜色改变和水肿。

肩手综合征的发病机制：肩手综合征是与交感神经密切相关的疼痛，它的发生发展是多种因素共同作用的结果，包括交感神经作用、周围性损伤、神经源性炎症及中枢神经系统的改变。可总结为以下几个部分：交感神经-传入神经偶联机制；“肩-手泵”机制受损；肩关节正常结构功能改变所致的局部损伤；腕关节过度屈曲及长时间受压；外力不正确的牵拉。

肩手综合征的康复治疗

1、无特异性治疗方法

采用综合治疗，包括：物理康复治疗、药物、脉冲射频、支具、交感神经阻滞及交感神经切除术、封闭治疗、中药及针刺治疗等。

2.康复训练

良肢位摆放：任何体位都应保证偏瘫侧腕关节处于背伸位，避免腕关节屈曲。

运动疗法

包括被动运动疗法和主动运动疗法

被动运动疗法，患侧上肢各关节的适度活动训练。对于已经出现肩手综合征并且关节活动明显受限的患者，可行关节松动术。注意动作轻柔。

主动运动疗法，鼓励患者主动运动患手，也可用健手协助患手及患侧上肢活动。仰卧位（坐位）时上举（伸展）患肢、患手，刺激伸肘肌活动，肌肉的收缩可产生肌肉泵效应，促进静脉回流。疼痛和水肿时不宜进行肘伸展位负重练习。

3、物理因子治疗

物理因子治疗可尽快减轻水肿与疼痛，防止挛缩与僵硬。包括：温热磁场治疗、肌电反馈治疗、超短波、半导体激光、低周波、干扰电、经皮神经电刺激治疗等。

4、神经阻滞

交感神经封闭和切除被认为是目前治疗肩手综合征最有效的方法之一。交感神经阻滞方法包括星状神经节阻滞和外周交感神经阻滞，常用药物有0.2%利多卡因和布比卡因混合液，胍乙啶、利血平也有良好的疗效。

经交感神经阻滞等非手术治疗效果不佳者可以考虑交感神经切除术，包括药物性切除（主要方法是用6%碳酸和75%乙醇，促使神经变性，中断交感神经冲动）和手术切除。也可采用脉冲射频功能阻断或射频热凝切除。

5、药物治疗

类固醇激素和非甾体类抗炎药物

钙通道拮抗剂

兴奋性谷氨酸（NMDA）受体拮抗剂、γ-氨基丁酸（GABA）受体兴奋剂

其他，包括抗惊厥药物、神经安定药物、降钙素等

6、针灸与干针治疗

针灸能疏通经络，调理气血，从而减轻患肢水肿和疼痛，是治疗肩手综合征的重要方法之一。临床常根据患者病情的需要，在毫针针刺的基础上，灵活采用温针、电针、火针、穴位注射等方法进行治疗。

肩手综合征的预防

卒中后肩手综合征严重影响患者的康复，让患者承受了很大的痛苦。目前，临床上肩手综合征关键在于预防，一旦出现要尽早进行治疗。

目的：避免所有引起水肿的原因

措施：

良肢位摆放

负重训练时应格外小心

尽量避免在患侧做静脉输液

不要使用热水瓶之类易引起烫伤的物品

文章整理：Sunny

本期编辑：Cathy

本文根据上海国际康复论坛吴文教授（医院康复医学科）的演讲稿整理投稿请发送到邮箱：tougao

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