MRI提供了描述韧带损伤的手段，不仅可以将韧带撕裂与足踝疼痛和损伤的其他原因区分开，还可以更清楚的定位相关组织结构，开展诊疗。但很多临床医生，尤其是初入门的年轻医生，面对一张MRI片子常常心存迷茫。下面与大家共同学习、探讨踝关节韧带解剖及各种类型的损伤诊治，值得学习借鉴！

踝关节解剖概述

踝关节：全身第三大持重关节

组成：榫眼状关节，由胫骨下端和内、外踝构成的踝穴及距骨体共同组成。

包括：骨、韧带、肌腱、软骨、滑膜等结构

外侧韧带

内侧韧带

后面观

踝关节肌腱：

外侧：腓骨长肌腱、腓骨短肌腱

内侧：胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、踇长屈肌腱

前方：胫骨前肌腱、趾长伸肌腱、踇长伸肌腱和第三腓骨肌腱

后方：跟腱

踝关节的支持结构包括关节囊、内侧和外侧韧带以及骨间韧带。

内侧三角韧带顶端附着于内踝，分为表层和深层纤维，并呈扇形向远端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纤维止于载距突和距骨。

外侧韧带复合体包括三条韧带，距腓前韧带最薄弱，容易损伤，距腓后韧带比距腓前韧带强壮，自外踝后方横行或水平走行，跟腓韧带自外踝几乎垂直走行延伸至跟骨外侧面。

影像学检查方法

X片及关节造影

CT

CT关节造影

常规MRI

MR直接关节造影及MR间接关节造影

关节造影常用来诊断有无韧带撕裂和关节软骨缺损，但为有创检查。

对于跗骨联合体和支持性的创伤，CT能显示距跟关节、跗骨之间的横向关节和踝关节胫距部的解剖。

MRI能够较好地显示复杂的软组织解剖，是唯一能够直接显示透明关节软骨的图像。

韧带显示技术要点

T1WI及PDW能清晰显示踝关节解剖，T2WI及SPAIR对显示病变有更大的帮助。

横断面及冠状面能够显示大多数的韧带，应首先考虑行横断面和冠状面扫描，矢状面作为适当的补充。

不同可疑韧带损伤的韧带选择最佳扫描层面：

①距腓前韧带：以20°斜断面效果最佳

②跟腓韧带：以-15°斜断面效果最佳

正常踝关节韧带MR表现

内、外侧韧带在所有序列中均表现为条或带状低信号改变。

由于韧带间脂肪信号的镶嵌，韧带在MRI上常表现为纤维条索样改变。

左：SPAIR右：T2WI

踝关节韧带损伤MR表现

直接征象：

韧带形态学上改变：韧带走行、宽厚度异常；韧带边缘不光整；韧带连续性部分或完全中断

韧带信号异常改变

辅助征象：

韧带周围结构改变：脂肪间隙及关节腔异常变化

其他邻近组织或结构的异常改变，包括：骨、软骨损伤、肌腱损伤、关节腔积液等

1.距腓前韧带撕裂

病因病理机制：

最脆弱的外侧韧带，也最先断裂；

内翻内旋伴跖屈；

距腓前韧带撕裂致内旋受限；

并发症：前踝撞击综合征。

临床表现：前外踝疼痛，活动受限。

正常距腓前韧带

距腓前韧带（红箭头）连续性和张力尚可，但是韧带显著增粗，关节镜下发现主要为瘢痕组织

距腓前韧带完全撕裂，残端（蓝箭头）增粗，前外间隙见大量积液

距腓前韧带部分撕裂合并骨性关节炎

2.距腓后韧带

3.三角韧带

正常

损伤、部分撕裂

4.跟腓韧带

左图：正常右图：部分撕裂

肌腱损伤的MRI表现

损伤类型

MRI特征

急性完全撕裂

肌腱断端完全分离，T2WI上信号强度升高，腱鞘积液

急性不完全撕裂（1~2级）

肌腱增粗，T2WI上信号强度升高但小于肌腱的1/2

慢性部分撕裂

肌腱增粗，质子密度加权像上呈中等信号，T2WI上信号升高不明显

腱鞘滑膜炎

肌腱正常或轻度增粗，肌腱周围腱鞘积液，T2WI上信号增高

1.肌腱损伤

左图：肌腱完整伴滑膜炎右图：I级撕裂

2.腓长肌腱撕裂

左图：Ⅱ级撕裂右图：Ⅲ级撕裂

3.腓骨长肌腱撕裂

左图：部分撕裂右图：完全撕裂

4.胫前、胫后肌腱撕裂

1）病因病理机制：

好发于中年人，胫骨前肌腱多见于登山运动员。

类风湿性关节炎、有副舟骨患者好发。

足踝运动障碍、疼痛。胫骨前肌腱病变可出现块样征。

胫骨后肌腱是维持足弓的重要力量，撕裂后易出现扁足。

2）MR表现：

胫骨前肌腱较少发生撕裂，一旦发生，多为全肌腱损伤

胫骨后肌腱出现横截撕裂或纵行撕裂

肌腱增粗，原本椭圆形的肌腱横断面变成圆形

可为横向或纵向撕裂；完全或部分撕裂

相应的腱鞘积液和鞘膜增厚

邻近关节见骨关节炎表现

胫前肌腱撕裂

5.跟腱断裂

1）病因病理机制：

有体育运动史，对抗收缩力的足被动背屈（小腿三头肌群）

常位于跟骨上方2~6cm处发生断裂

类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病和痛风

急性断裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂

2）MR表现：（信号+形态）

正常跟腱呈均匀低信号

脂肪抑制T2WI图像上，跟腱内部或跟腱周围软组织出血或水肿表现为信号增高，跟腱断裂/撕裂，表现为跟腱连续性中断或不伴波浪状回缩

跟腱近端回缩，跟腱边缘磨损，呈螺旋状形态

撕裂处增粗的近端与远端之间可见疏松的连接

跟腱变性

冠状位STIR

横断位STIR

跟腱断裂

跟腱完全断裂

踝创伤性关节炎

关节扭伤或涉及关节面之骨折。关节内的粘连、滑膜增厚、软骨损坏以及异物存留等，均能影响关节功能而继发退行性骨关节病。

临床上均有关节外伤史，急性期可表现为关节囊肿胀和关节间隙增宽。慢性期可表现为关节间隙变窄，骨端骨质增生。

骨折涉及关节面或骨骺分离者，则因骨痂增生、错位愈合和骨端生长发育异常而畸形，关节内可出现钙化和骨化游离体。

距骨骨软骨损伤

1）病因病理机制：

距骨骨软骨损伤（OLT）是经软骨的骨折、骨软骨骨折、剥离性骨软骨炎和距骨穹窿骨折的通称。

直接创伤或反复微创

骨坏死过程导致软骨下骨折和塌陷

累及关节软骨和软骨下骨内侧（60%）和外侧（40%）

2）MR表现：MRI矢状面显示病变位于距骨圆顶最上缘，冠状面位于内侧角和外侧角。

四期：

Ⅰ期：软骨下骨小梁压缩

Ⅱ期：软骨下囊肿

Ⅱ期：不完全性碎片分离

Ⅲ期：无移位的碎片周围可见液体

Ⅳ期：碎片移位

跟腱滑囊炎

足在中立位且轻度跖屈时的矢状面和横断面T2WI是显示滑囊炎和跟腱病变的理想检查方位。

MRI易于显示滑囊、跟腱和邻近骨改变。

当有跟腱前滑囊炎存在时，T2WI上正常跟腱前脂肪消失。

合并骨质侵蚀和跟骨后上方骨刺。

跟腱附着点附近有跟后滑囊和皮下滑囊

足底腱膜炎

慢性潜在发展的病变，是引起足跟疼痛的最常见病因。

长时间跖屈和足跟部反复轻微创伤导致腱膜的退变和炎症。

最常见的MRI表现：

腱膜周围的浅层和深层在T2WI上弥漫性高信号；

足底腱膜附着处的跟骨骨髓水肿；

在STIR图像上足底腱膜内可见高信号。

跗骨管综合征

跗骨管及跗骨窦结构（虚线），其与跟骨轴（白线）夹角约45°

跗骨管综合征是胫后神经通过跗骨管时因遭受卡压所致的神经病变。

病因：肌腱囊肿、水肿、滑膜增生、跗骨融合、先天或获得性骨和肌肉软组织异常。

临床表现：疼痛感觉异常和胫后神经所支配的肌肉运动功能下降。

静脉扩张是神经受压最常见的病因和手术指征。

跗骨管综合征伴发的多个高信号的曲张静脉（箭头）

跗骨窦综合征

1）病因病理机制：

跗骨窦位于跟距关节间，呈圆锥形，其内有神经、血管、韧带、脂肪；

外伤、变形、占位、炎症、感染、关节不稳定等各种原因压迫或刺激神经则为跗骨窦综合征；

70%的病例有外伤史，30%有足踝慢性关节炎病史；

60%患者的MRI上，可以显示异常跗骨窦和跗管。

2）MR表现：

跗骨窦韧带撕裂，窦内结构模糊；

跗骨窦韧带纤维化（在T1WI和T2WI图像上呈低信号）；

滑膜炎、液体和韧带扭伤（T1WI低信号；T2WI高信号）；

在距下关节后面前、后微隐窝处的液性信号（T1WI低信号；T2WI高信号）

常见到踝外侧韧带撕裂，外踝肿胀。

三角籽骨综合征

1）病因病理机制：

多见于经常跖屈的患者，如芭蕾舞演员、登山运动员、足球运动员；

三角籽骨位于距骨后缘；

足强制性跖屈导致胫骨后下缘或跟骨上缘撞击；

三角籽骨、距骨后三角、周围软组织、肌腱损伤（后踝撞击综合征）；

临床表现为后踝疼痛，活动受限。

2）MR表现：

三角籽骨或距骨后三角结构模糊和变形，T1WI信号降低，T2WI信号升高；

周围脂肪水肿；

屈踇趾长肌腱信号升高，见鞘膜积液；

胫骨后下跟骨上缘骨结构形态变化和信号异常；

三角籽骨和距骨退行性囊变。

三角籽骨综合征并跟腱滑囊积液

三角籽骨综合征

撞击综合征

一种由复杂创伤所造成的疼痛状态，以慢性、进行性疼痛、肿胀和活动受限为特征的综合性病变。

可能与骨骼或软组织异常有关。

后踝撞击综合征与三角籽骨综合征有关。

前踝撞击综合征与胫骨、距骨骨质改变或软组织异常有关。

病理解剖基础

前踝撞击--鸟嘴样骨刺

前外踝--外侧沟内异常软组织或（和）前胫腓韧带（AITFL）异常肥厚

前内踝--半月板样损伤或（和）胫距前韧带异常增厚

1.前踝撞击

1）发生机制

牵引学说：反复过度跖屈，前关节囊附着处张力增加，引起局部牵引性骨赘形成。

损伤修复学说：踝关节跖屈时产生的压力反复作用于踝关节引起局部软骨损伤、骨小梁骨折和骨膜出血，最终都以骨性增生形式愈合。

2）病理解剖基础

特征：鸟嘴样骨刺

骨刺位置：踝关节囊内胫骨关节面前缘及与之相对应的距骨颈部距骨关节面（kissinglesion）。

随着反复强力背屈时相互接近并撞击，骨嵴越来越大，撞击越加明显。

Ⅰ度：滑膜撞击，X线片显示有炎性反应，骨刺大小为3mm；

Ⅱ度：骨软骨反应性骨赘＞3mm；

Ⅲ度：严重的外生骨赘，可伴有或不伴有碎裂，在距骨背侧可见继发性骨赘，常伴有骨赘的碎裂；

Ⅳ度：距骨和胫骨关节骨性关节炎改变。

前踝撞击综合征

T1WIFSC+

2.前外踝撞击

病理解剖基础

①踝关节外侧沟内异常软组织

②前胫腓韧带（AITFL）异常肥厚

T1WIFSC+

T1WI

异常增厚的AITFL

3.前内踝撞击

病理解剖基础

半月板样损伤或（和）胫距前韧带异常增厚

前内踝撞击

T1WIFSC+

前内踝疤痕组织及增生滑膜

4.后踝撞击

后踝撞击综合征

Mortons神经瘤

跖骨头挤压趾神经所引起的跖部疼痛症，又可称为跖骨痛，多发生在第二、三或三、四趾蹼间。

临床上表现为足底相当于第二、三、四跖骨头跖面痛和感觉异常，长久站立、行走和劳累之后跖骨头部疼痛明显，通常不能扪及肿块。

MRI：T1WI和T2WI上可见一个低到中等信号的肿块从病变的跖骨头突起。脂肪抑制增强扫描是最敏感的方法。

腱鞘巨细胞瘤

是一种起源于腱鞘和关节滑膜层的良性病变，以女性居多。根据其部位及表现形式不同，可分为局限性和弥漫性两种。局限性多见于手足小关节。

传统X线主要表现为软组织肿块，部分伴邻近骨质的压迫侵蚀改变。

在MRI上多表现为紧贴腱鞘生长的异常信号，边界清楚，T1WI上与骨骼肌信号相仿，T2WI上信号可以不均匀，这可能是由于含铁血黄素的存在、囊变以及出血所致。

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