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浅谈髋部
大转子滑囊炎
基础定义
查体评估
患者教育及功能训练
什么是大转子滑囊炎？
髋关节滑囊炎主要是由于急性的暴力作用，或是长期慢性机械刺激，直接或间接地使滑囊受到摩擦、挤压而引起的炎症，最终使得滑囊与周围组织之间发生病理性粘连形成髋关节滑囊炎。滑囊炎形成原因
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因下肢长期过度外展外旋（例如：不当位置下跳跃）长时间在硬地行走奔跑、鞋子不适、持续长期坐在硬椅、凳。可能因基础疾病导致，例如：弹响胯，因为阔筋膜张力比较大，导致反复在大转子处反复磨损，像皮筋一样在此区域反复跳来跳去，磨损导致滑囊炎产生。
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过度劳累（例如跑山、足球、马拉松、骑车等运动）或因跌倒直接撞击髋关节，使关节囊收到牵拉或者挤压所致。
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除此之外还有术后患者与外伤患者以及力线异常等原因导致，造成局部损伤后形成滑囊炎。
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下肢生物力学异常如双下肢不等长。
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儿童髋关节发育未成熟，中老年劳动强度过大或者关节松弛等原因。
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引起病因也可能是长时间的坐位，寒冷刺激有关。另外风湿等疾病也可以引起。
解剖位置：
大转子周围滑囊大体分为三个位置：
1：转子滑囊（或者叫臀大肌下滑囊）：位于臀大肌和髂胫束的深面，覆盖大转子后表面，深入臀中肌腱与股外侧肌插入部的近端。
2：臀中肌下滑囊：位于臀中肌肌腱部分外侧插入部的深面，覆盖大转子侧面的上方部分。
3：臀小肌下滑囊：位于臀小肌肌腱和转子前表面之间，臀小肌插入部的内上方。
临床表现：
1、急性滑囊炎的特征是疼痛,局限性压痛和活动受限.如为浅部滑囊受累，局部常红肿.化学性(如结晶所致)或细菌性滑囊炎均有剧烈疼痛,局部皮肤明显发红,温度升高.发作可持续数日到数周,而且多次复发.异常运动或用力过度之后能出现急性症状，一般急性损伤后立即出现。
2、慢性滑囊炎是在急性滑囊炎多次发作或反复受创伤之后发展而成.由于滑膜增生,滑囊壁变厚.滑囊最终发生粘连,形成绒毛,赘生物及钙质沉着等.因疼痛,肿胀和触痛,可导致肌肉萎缩和活动受限。
3、髋关节压痛，活动关节时疼痛加重；髋关节活动度下降，屈髋时有响声，并出现患肢延长0.5～3cm，有时可出现髋关节外侧肿胀，此时X摄片看不出髋关节有任何异常，但超声、CT或IBM成像可见滑液囊有积液。
（超声下示）
（MRI下示大转子滑囊炎）
（MRI下示臀中肌滑囊炎）
（MRI下示臀小肌滑囊炎）查体评估：一般检查
视诊：
观察患者姿势、步态、肢体有无伸长或者缩短、大转子高度、膝足是否异常
臀肌有无挛缩、臀部有无瘢痕、有无脓肿，有无骨性隆起
股三角区域有无包块性质如何，区分疝气和寒性脓肿
骨盆是否倾斜（皮纹是否对称、双侧髂前上棘连线是否水平、与肚脐直接连线是否一致等）
触诊：
腹股沟区域上下淋巴结，压痛点腹股沟区域、股骨大转子（上下）、梨状肌上下缘
腹股沟中点或臀部压痛提示髋关节可能有病损
外侧大转子浅压痛可能怀疑大转子滑膜炎
梨状肌上下压痛提示梨状肌综合征表现
ROM测试：下肢伸直髌骨向上即中立位为0°。屈曲°～°；后伸10°；外展30°～45°内收（髋于微曲位时）20°～30°。在检查外展内收和外旋内旋时，应保持骨盆稳定，即髂嵴位于同一水平，消除腰椎的侧弯来代偿髋关节的活动。
俯卧位内旋40°～50°；外旋30°～40°
仰卧位内旋30°～45°；外旋40°～50°。
（髋关节ROM示意图）
查体评估：特殊检查
（TestPatrickorF.ab.e.re测试）（奥博测试（上）和改进性奥博（下）：评估髂胫束的收缩能力）（托马斯手法用于评估髋关节伸展能力，这其中屈髋肌也参与活动）
（运动性测试：评估外展与内收）
（运动性测试：评估内旋与外旋）
如何治疗？
1
急性期滑囊炎表现多为：局部皮肤明显发红,温度升高.发作可持续数日到数周,而且多次复发，可采用物理治疗：如冷敷、高频、贴扎、制动等方法。
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慢性滑囊炎经反复、长期、持续的摩擦和压迫，使滑囊劳损出现炎症，可导致关节屈、伸、外展、外旋等动作经反复、长期、持续的摩擦和压迫使滑囊劳损导致炎症。
冲击波疗法：做组织松解,促进循环,细胞弹性变形,增加细胞摄氧;另一方面,引起细胞内部物质运动,改善微循环,减少组织代谢产物局部积聚，使局部因慢性炎症而硬化的组织变软,松解关节周围软组织的粘连。
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手法治疗：用于改善因炎症、疼痛、制动等因素导致关节活动受限，准确评估出某一角度功能障碍，可采取thrust或MET技术予以调整。
患者教育及功能性训练
询问并建议患者床垫（不易过硬）
对于髋周围肌肉组织特别臀中肌、臀小肌、髂胫束安排合理牵伸动作，并以作业形式布置患者。
举例方法1：平躺双腿伸直，手臂伸展与驱赶垂直掌心向上，弯曲右腿脚心放与地板，抬起右侧臀部离开地板，躯干向左倾斜5-7cm，右侧腿部弯曲90°，右腿交叉至左腿侧。保持该姿势，然后恢复至初始位置.
方法2：手臂放置身体两侧伸直，屈曲膝关节两腿分开与肩同宽，保持身体其他部位不动向内旋转右髋，带动膝关节内侧朝向地板的方向，缓慢恢复至初始位置。每组5-10次不等，每次保持10-20秒，可早晚各一组。
方法3：患侧卧位双腿并拢伸直，双手掌放置地板上，患手撑起身体左手放于身体前方，弯曲健侧将其放在患侧大腿前方，健膝指向天花板方向。保持双腿姿势，双手按压并抬起身体，伸直肘关节同时感受患侧胸腔肌肉、阔筋膜肌被拉伸。注：拉伸方法多种多样，治疗师可根据患者所需合理安排，但要遵循拉伸时不要屏住呼吸，呼吸有助于去除乳酸及锻炼产生的其他副产物，适当呼吸有助于放松身体，增加进入器官的血流量。拉伸时可想象你正在吸入健康、富含氧且凉爽的空气，然后将这些空气进入你想锻炼的肌肉内。一般呼出的气体温暖的，可以去除毒素并带走负面情绪。
常用贴扎方法
急性期滑囊炎在红肿部位或者滑囊疼痛区域位置予以爪形贴贴扎，可辅助降低局部组织张力同时消除水肿，在此基础配合冷敷效果更佳。后期继续根据评估结果（例如某一关节ROM受限、局部肌肉组织张力增高等因素）不同肌肉、关节、筋膜设计针对性贴扎方式，配合功能训练予以辅助，稳定治疗效果。
