1.扩张膝关节囊

伸直膝关节，将髌骨推向外侧，在髌骨外上方与股骨外髁交界的间隙处做一小切口。用灌注吸引针行膝关节穿刺，针头进入到髌骨下面，如果针可向左右侧自由摆动，则可确定针已进入关节腔内，向膝关节内注入等渗盐水使膝关节髌上囊膨起。膝关节腔正常容积为60～ml。将针头与悬吊的等渗盐水瓶的皮管相连，使膝关节囊内充满等渗盐水。另一种方法是屈膝45°，触及髌韧带旁的关节间隙，即“象眼”，在此位置用针头刺向股骨髁间凹的方向，逐步将膝关节伸直，针头穿透脂肪垫、关节囊及滑膜，进到髌骨下方，向两侧摇摆针头，确定针头在关节腔内，然后向关节腔内注入等渗盐水60～ml，使关节囊膨胀后，即将针拔出，不连接入水管，因关节镜也将由此位置进入关节腔（图3.18.2.7-3）。

关节镜进入关节腔后，入水管连接于关节镜的入水管接头上。

2.关节腔入路

诊断性膝关节镜检查常采用以下入路（图3.18.2.7-4～3.18.2.7-10）。

（1）前外侧入路：为常用的入路。入路位置在外侧胫骨平台上方1cm，髌韧带外侧缘向外1cm处。除后“十”字韧带、外侧半月板前角、内侧半月板后角及后关节囊的观察有困难外，几乎膝关节其他结构均可看到。由于入路很靠近外侧半月板的前角，若切口位置过低，可能会损伤半月板前角。切口位置过高，则由于股骨髁的阻挡，关节镜不能伸入到股骨髁与胫骨平台之间隙内，而不能观察到膝关节后侧的组织。

（2）前内侧入路：入路位置位于内侧胫骨平台上方1cm、髌韧带内缘内侧1cm处。关节镜的观察范围与前外侧入路相似，但此入路便于观察内侧半月板的后角及外侧半月板的前角。

（3）后内侧入路：入路位于股骨内髁后缘与胫骨平台后内缘，半膜半腱肌前方三角区内（图3.18.2.7-11）。屈膝90°，即可明显触及股、胫骨后内侧缘形成的三角区。在关节囊未膨起前应在胫骨平台上1cm，相当于股骨髁后缘处皮肤上做一标记。当关节囊充分膨胀，屈膝90°时，则关节囊后内侧间隙局部隆起，用套管针在股骨髁后缘稍前下方平行股骨髁关节面穿透关节囊，拔除针芯后有液体从套管内流出，即表明套管位于关节腔内。置入70°关节镜可看到内侧半月板后角及后“十”字韧带。如经中央入路置入关节镜，则可经膝后内侧入路置入器械，取出游离体等。

（4）髌骨上外侧入路：入路位于髌骨外上角的上方2.5cm，股四头肌韧带外侧缘处。此入路可较好地看到髌股关节面在伸屈膝关节时的运动状态及其对合情况，也可经髌上入路行滑膜切除。

经以上4个入路可较好地完成诊断性检查。

（5）膝后外侧入路：经此入路可见外侧半月板后侧边缘、腘肌腱、前“十”字韧带外侧面等。手术方法为膝关节内旋，屈曲90°，在膝外侧关节间隙处，于腓骨头近端、髂胫束的后缘与股二头肌的前缘之间做一小切口（图3.18.2.7-12）。关节囊充盈膨胀后，用套筒针向后关节囊方向穿刺，进针方向应平行于股骨髁关节面。无阻力后拔除针芯，若有液体流出即表明已进入后关节囊。穿刺时应注意勿损伤股骨关节面及腘后的神经血管束。

（6）髌骨旁内外侧入路：经此入路可很好地观察到髌前脂肪垫及内外侧半月板前角。手术方法为在近髌骨中段内侧或外侧做小切口，切开关节囊，将钝头套筒针向前内或前外侧方向穿刺进入关节腔内（图3.18.2.7-13）。屈膝20°～30°，关节镜滑到髌骨下方后，沿股骨髁滑车沟下行，即可观察到对侧的半月板前角。经内侧入路可看到外侧半月板前角，反之亦然。

（7）中央入路：又名经髌韧带入路。手术方法为屈膝90°，在髌韧带中线，髌骨下极以下1cm处做小切口，用不加套筒的穿刺针穿透髌韧带，上下移动穿刺针劈开髌韧带，扩大髌韧带孔隙，用钝头套管针插入之，屈膝45°，将套管针穿入关节腔内，进点应在脂肪垫的上方，若刺入脂肪垫则妨碍视野（图3.18.2.7-14）。

通过中央入路可观察膝关节前内、前外侧间隙，也可通过股骨髁间凹切迹进入后关节腔，用70°镜可检查后关节囊的情况。

3.置入关节镜

行膝前外侧入路，屈膝45°，在膝外侧胫骨平台上1cm髌韧带旁开1cm，用15号刀片做一小切口。切开皮下后，用尖头套管针向股骨髁间窝方向穿刺，抽出针芯，待有盐水由套筒流出，即更换为钝头芯。逐步伸直膝关节，将套筒插入髌骨下方与股骨滑车沟之间，进入髌上囊。在套筒接头处连接入水或出水皮管，这样膝关节腔内的入水及出水管道均已连接好，形成灌注吸引系统。将出水接头关闭。

将套筒的钝头管芯针拔出，立即将10°或25°关节镜插入套筒内，加固妥当，防止关节镜滑出，连接关节镜光源系统。在关节镜目镜处连接视频采集头。

4.膝关节镜检查

膝关节镜检查应按一定顺序进行，这样可便于操作，也避免遗漏病变。一般检查先后顺序为髌上囊、膝内侧间隙、膝内侧沟隙、膝髁间切迹、膝外侧间隙、膝外侧沟、膝后内外侧间隙。如膝后外侧间隙经前入路不能看到，则需经后外侧入路直接观察。

检查膝关节时，术者持关节镜的手掌尺侧应贴于小腿上，以稳定手的位置，并可控制关节镜进入关节腔的深度及方向，也可避免疲累。

（1）髌上囊检查：膝关节居伸展位，灌注扩张髌上囊，由髌上囊内侧向外侧移动关节镜，按顺序检查髌上囊内侧壁、顶部、底部、外侧壁、髌股关节面，注意观察滑膜、髌骨及股骨滑车切迹的软骨面滑膜皱襞及股四头肌肌腱等。正常髌上囊的穹窿部是圆幕状，滑膜较薄，表面光滑，并可见其上的血管分布。注意观察滑膜绒毛的特点、血管分布情况、炎症迹象等。有时可见髌上囊滑膜皱襞存在。滑膜皱襞为胚胎残留组织，呈片状，多与髌骨纵轴呈垂直分布而将髌上囊分隔开。在年龄较大的病例或有过炎症的膝关节，可见关节滑膜表面有较多的绒毛突起及滑膜血管的增生（图3.18.2.7-15）。

将关节镜放回股骨滑车切迹处，缓慢向外拔出，关节镜斜面倾向髌骨，直到看见髌骨上缘。此时关节镜位于髌股关节间隙，手指轻敲髌骨，可见髌骨上下移动，手指向内、外侧推动髌骨，即可观察到髌骨关节的各个面（图3.18.2.7-16）。旋转关节镜向下方观察股骨髁滑车切迹，注意股骨关节面的完整性。在髌骨内侧旁有时可发现内侧滑膜皱襞，起自相当于髌骨上极平面的关节内侧壁，向远端止于脂肪垫。内侧滑膜皱襞可能为导致膝关节疼痛的原因之一。

（2）膝内侧间隙检查：检查髌股关节完毕后，直视下将关节镜沿股骨内髁关节面的上缘缓慢向内侧移动，待关节镜移到股骨内髁内侧面后，逐步屈曲膝关节，将套筒贴于股骨内髁内侧面，逐步向前推进，此时即可看见膝关节内侧沟。注意观察有无粘连或游离体存在。少许撤回关节镜，可看到股骨内髁关节面，向外移动关节镜，即达股骨髁与胫骨平台间隙。外展外旋小腿使膝外侧间隙增宽，膝关节屈曲到不同角度，用关节镜观察内侧关节间隙。一般屈曲10°～30°时，可较好地观察到内侧半月板。由前内侧入路插入探针帮助检查内侧半月板，若脂肪垫或滑膜妨碍观察，可用探针将其拨开。

系统观查半月板时可将半月板分为后、中、前三段进行检查。将关节镜轻轻插入张开口的内侧关节间隙，注意勿损伤软骨面。旋转关节镜即可看到内侧半月板的后角游离缘（图3.18.2.7-17）。

只有在较松弛的关节中才能看到半月板与滑膜交界处。只看半月板表面完整是不够的，要用探针抬起、压迫、移动半月板，检查半月板有无撕裂。半月板边缘撕裂虽不能看见，但若见半月板有异常活动、前移、折皱则应疑有边缘撕裂，可经髁间入路，用70°关节镜观察确定。

稍将关节镜撤出，旋转关节镜可见内侧半月板的中段。探针检查半月板的上下面及其稳定性，注意半月板边缘附着处情况。

再稍向后撤出关节镜，用探针拨开阻碍观察的脂肪垫及滑膜组织，向关节前方旋转关节镜可看到半月板前角。如观察半月板前角有困难，可经髌旁入路进行检查。

将关节镜撤至关节间隙前方，屈曲膝关节，可观察到股骨髁前部的软骨界面有无磨损等。

（3）髁间切迹检查：将关节镜移向髁间切迹，由此部位可检查前“十”字韧带、黏膜韧带（ligamentummucosum，又名髌下滑膜皱襞）、脂肪垫或后“十”字韧带。屈膝60°～70°，可见到由前“十”字韧带上方髁间切迹至髌前脂肪垫的黏膜韧带，其宽度不一，较宽的髌黏膜韧带有碍关节镜由髁间切迹移向膝外侧间隙（图3.18.2.7-18）。

脂肪垫常是阻挡视线的原因，对关节镜检查造成困难，可用探针将脂肪垫挑开，如脂肪垫过大可用切削器切除一部分。屈膝45°～90°，在髁间切迹处由内向外侧观察，可见滑膜盖于后“十”字韧带上，由于前“十”字韧带的阻碍，只能看到后“十”字韧带的股骨附着点。

前“十”字韧带比较容易观察，经前外侧入路很易于看到前“十”字韧带远侧2/3及其胫骨附着点。而股骨附着点则需经前内侧入路较易观察。由于其表面有滑膜覆盖，有时不能观察到前“十”字韧带是否断裂，可在镜下行抽屉试验或用探针钩动前“十”字韧带，观察是否松弛（图3.18.2.7-19）。

（4）外侧间隙检查：平卧位，将髋关节外旋，屈膝20°～80°。助手用一只手向外侧压迫膝部，另一手将小腿内收，使膝关节内翻内旋，张开外侧间隙，或将患侧下肢置于“4”字检查的位置，使膝外侧间隙张开。经前外侧入路可以检查外侧半月板，但不如经前内侧入路显示清楚。关节镜沿股骨外髁的外侧方进入，可看见外侧沟（图3.18.2.7-20）。

然后将关节镜内移到关节间隙，观察外侧半月板后角，用探针检查外侧半月板的上、下面，特别注意半月板有无撕裂。在外侧间隙后外角，可见斜行的腘肌腱。稍退关节镜，向外侧旋转，即可看到半月板中段及前角。由膝外侧入路观察外侧半月板前角则比较困难，应观察股骨、胫骨髁关节面软骨情况（图3.18.2.7-21）。

（5）后内侧间隙：有两个入路可观察后侧间隙，一为通过后内侧入路；一为用70°关节镜经髁间切迹入路，由前方探入后关节腔进行观察。用30°镜经后外侧关节入路，可看见内侧半月板后角的附着处、后半月板滑膜反折处、后“十”字韧带远端和股骨后髁。此几处易有游离体存在。

（6）后外侧间隙：用30°镜可看到外侧半月板后角、半月板滑膜反折处。用70°镜则可看到腘肌腱、滑膜与关节囊组织，以及股骨外髁后关节面等（图3.18.2.7-22）。

全国第十四届零基础局麻膝关节镜实操练习班

练习班背景概述：

目前中国总数约8成的骨科疼痛医生不会操作关节镜，会关节镜的医生约8成只做膝关节，局麻关节镜技术涵盖约8成关节镜病种，操作关节镜技术的医生极少的比例才做腰麻下韧带重建，肩肘关节。医联体多点执业，医生不仅仅在手术室和门诊治疗室做关节镜，还要在多个地点做关节镜，局麻操作和便携式关节镜（一个手提箱全套仅重7公斤）让关节镜技术普及到任何一个骨科疼痛医生成为可能。让每一个骨科疼痛医生技术上不留遗憾。

练习班特点：

1.降低关节镜学习曲线.

2.三分之一时间讲课，三分之二时间学员上手练习，边练习老师边指导

局麻膝关节镜治疗病种:

1.关节腔清理（清理增生肥厚的滑膜组织,软骨剥脱区创面和软骨碎片）

2.半月板囊肿、成型、缝合，前踝撞击征踝关节大骨节病

3.踝关节距骨软骨损伤

4.痛风性踝关节炎，滑囊炎，腘窝囊肿

5.取游离体和髁间窝扩大成型，髌股关节炎

1.关节腔清理（清理增生肥厚的滑膜组织,软骨剥脱区创面和软骨碎片）

2.半月板囊肿、成型、缝合，前踝撞击征踝关节大骨节病

3.踝关节距骨软骨损伤

4.痛风性踝关节炎，滑囊炎，腘窝囊肿

5.取游离体和髁间窝扩大成型，髌股关节炎

局麻膝关节镜手术特点：

局醉膝关节镜手术简单、有效,对人体没有过多干扰，相比脊椎麻醉更具有可靠性和安全性,对于以上病种。术中和术后6h内患者疼痛比较,术后首次排尿时间,术后并发症的发生,局麻比腰麻更具优势。局麻腰麻同样创伤小（切口0.5cm），但比腰麻恢复更快（部分病例做完可下床自由活动，当天可出院）

课程内容介绍：

本次培训以关节镜手术操作技能为主，通过关节镜动物膝关节实体练习，关节腔探察冲洗半月板抛削修复动物演练等，大大提高学员们实际动手操作能力。同时关节镜老师又针对关节损伤、疾病的临床检查、核磁诊断以及半月板损伤软骨损伤的治疗等内容，进行理论授课。对关节镜器械的标准使用、消毒和保养进行专业培训。

一、学习班时间

年10月27日，28日。

二、会议地点

河北省石家庄市长安区波尔美精品酒店

三、会议内容（包括但不限于）

膝关节镜手术操作技巧，关节损伤、疾病的临床检查、核磁诊断以及半月板损伤软骨损伤的治疗。

四、费用

会务元，食宿自理，会务费由承办单位石家庄君臣佐使会议服务公司提供会务费发票.

五、报名方式

宋：

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长按







































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