上一期文章（囊肿穿刺硬化治疗的潜在风险与处置对策（一））中，我们重点探讨了囊肿穿刺硬化治疗的第一风险--出血的成因与处置对策，对提高囊肿穿刺微创治疗的安全性颇有裨益。其实，还有一些其它潜在风险如果处置不当，也可能造成严重的不良后果。本期重点讲述“穿刺针尖失踪的风险”、“置管持续引流的风险”、“假性囊肿的风险”

二、穿刺针尖“失踪”的风险

针尖是各类穿刺针、引流管的先导部分，既是突破穿刺路径进入预定目标的重要依托，也是产生意外损伤的重要原因，因此术者必须时刻将穿刺针尖的声像尽收眼底，以免逃出监视范围玩起失踪的危险把戏。

（一）针尖“失踪”的原因

1、因术者控针技术不熟练而失踪标准的超声引导与监测需要保持穿刺针针尖、针杆全程都在超声影像平面上，需连续可视，尤其是针尖必须置于超声影像实时显示范围之内，以免失踪。为了安全，穿刺手术全程必须坚守“不见针尖不进针”的底线要求。为此，穿刺针长轴必须和超声探头平行并且置于探头的中线平面内，这样才能使得穿刺针全程在超声切面上显现，如果在水平方向上穿刺针与超声探头出现夹角穿刺针则不可能全程完全显现，就会发生显示针尖不见针杆或者见到了针杆而不见了针尖，使得超声引导声像既不美观，还可能产生安全隐患。此时，控针的术者（如果是一人独立操作探头和穿刺针的话）只需要目视穿刺针和探头的水平向位置关系，以拟定的穿刺目标为基准，以穿刺针与探头长轴面保持平行为要求，或移动穿刺针或移动超声探头，即可实现针尖的回归。如果是两个人配合操作模式（一人把持超声探头，另一人控针的模式），那就需要二人间的充分沟通、训练、磨合，以快速理解上述的原则而做到心有灵犀一点通，否则有可能南辕北辙，吃力不讨好，相互埋怨。根据笔者多年的临床实践经验，单人独立操作模式的效率和效果均优于两个人配合操作模式。这里需要重点强调的是，必须以清晰显示穿刺目标为基准，在此基础上进行所谓的“针找探头”或者“探头找针”才是有意义的。在调整针尖过程中，可以采用先退针，但不要退出器官的近端包膜穿刺点，否则就不符合一针穿刺的要求，再同向纠偏，即针尖位于穿刺目标的某一侧，术者就用力将露于体外的穿刺针针杆移向那一侧，借助杠杆原理针尖就会向反方向移动从而回到所希望的穿刺路径上来。

2、因术者控针不稳固而失踪优秀的介入超声医生具有许多必备的业务素质，其中稳固控针便是重要的素质要求之一。笔者也曾见到过少数术者在术中显得非常地“轻松”，也许是对自己的业务技能过于自信的缘故，腿不停地抖动，身体晃动，手上小动作也不少，结果是荧光屏上针尖一会清晰一会失踪，后来就一直失踪了，令原本真正可以轻松完成的介入治疗稀里糊涂地结束了。“站如松、坐如钟、双臂沉稳内收、腕部轻松灵活发力、双目凝视超声屏幕”应该成为良好的介入操作习惯。

3、因囊壁塌陷形成叠合而掩盖针尖通常发生在8cm以上的大囊肿硬化治疗过程中。针尖的起始位置通常都是位于囊腔的最大、最清晰的超声切面上，而且有囊液的衬托针尖显示十分清楚。随着囊液被抽吸囊肿的空间构象发生变化，囊腔萎缩未必是对称性的。穿刺起始时针尖的“最佳”位置变得不再是最佳了，甚至一部分囊壁已经叠合在一起，恰巧将针尖包裹在其内，失去了囊液的衬托针尖的显示质量会明显下降，甚至“失踪”。因此，在囊肿萎缩过程中，应该根据超声图像的变化动态调整针尖在囊腔内的位置，使其尽可能始终处于最佳显示状态。

4、因囊腔缩小，肠管移位而掩盖针尖卵巢囊肿、部分肾脏囊肿和肝脏囊肿与胃肠道相距甚近甚至存在前后覆盖的关系。当囊肿腔较大时肠管被囊肿挤压移位，起始穿刺路径是安全的。但是随着囊腔萎缩肠管可以回位从而覆盖了塌陷的囊腔，因肠内容对超声的衰减而导致针尖显示不清甚至完全“失踪”。这个不利现象在卵巢囊肿穿刺过程中极其容易出现。所以，有经验的术者会在术前预判囊肿塌陷后肠管的最可能移位方向，从而提前做好消弭的准备。

（二）针尖“失踪”的潜在危害

1、针尖刺破远端囊壁而突出于囊腔外，可刺伤周围的肠管、血管等，并且有可能因无水乙醇等硬化剂误注射而导致损伤。

2、针尖滑脱出近端囊壁（即囊壁穿刺进针点），造成囊液抽吸不完全或者硬化剂误注射。在设计穿刺路径时已经排除了肠管、血管的干扰，所以此种情形的后果多为硬化剂误注射所导致的剧烈疼痛或化学性损伤粘连，针尖直接损伤比较少见。

3、针尖仍在囊腔内，只是不能显示，虽不至于造成意外损伤，但可能引起术者的心理负担从而终止硬化治疗，造成技术性失败。

三、置管持续引流的风险

8cm~10cm以上的大囊肿，因囊液生成能力较强，一次硬化治疗往往难以奏效，此外还需要顾忌囊液一次性释放不宜过多以免引起低循环容量问题（此点有待商榷，笔者体会到囊肿液与胸腹腔积液对血管床重构并进而发生低循环容量的风险是不同的，通常ml左右的囊液释放量并不导致明显的风险），有人对大囊肿采取穿刺放置引流管持续引流或者按需引流，中途多次重复硬化治疗以减少穿刺的次数。这些做法是有学术道理的。置管持续引流的风险主要来自引流管移位、滑脱。引流管前端约5cm范围内是有数枚侧边引流孔的，这些侧孔有可能停滞在囊腔以外，一旦注射硬化剂则可能渗漏到囊腔以外，造成剧烈疼痛和化学性损伤粘连。

四、假性囊肿的风险

顾名思义，超声等影像上表现为囊肿，但是其本质上不是囊肿，而是胆道、尿路的一部分。

（一）与胆管相通的假囊肿

1、穿刺后发现抽吸出来的囊液外观呈胆汁状，或褐黄色或墨绿色，应强烈警惕胆管来源的假囊肿，需及时中止操作，不可贸然注射硬化剂。

2、囊液无色透明，在使用生理盐水加压清洗囊腔时未见到邻近胆管内有液体流动或者胆管增宽现象，即便是胆管起源的囊肿也表明与胆管完全隔绝了，可以使用硬化剂治疗。

（二）囊肿与尿路相通

即肾盂源性囊肿。常规超声、CT、MRI上与单纯性肾囊肿不易区分，非常隐匿。由于与肾盏相通，一旦注射硬化剂则损伤肾盏、肾盂甚至输尿管，曾有患者因被误作肾囊肿加以硬化治疗而导致患侧肾脏和输尿管化学性损伤、腐烂和继发性感染，最终切除肾脏和输尿管，潜在风险巨大。

（三）穿刺术中非血管超声造影检查具有快速鉴别诊断的能力

常规灰阶超声对假性囊肿与胆管、肾盏的连通处空间分辨能力尚不足，但是可以借助囊肿内液体与胆管或尿路之间互相流通的基本特征，采用囊腔内注射超声造影剂，以造影剂从囊腔内进入胆管或者肾脏集合系统内为确诊标准，可以在穿刺抽液的环节完成对假性囊肿的判断识别。并决定是否能够使用硬化剂治疗，避免严重并发症。笔者年前后开展了10种血管外途径的超声造影检查与诊断工作，尤其是与介入超声诊疗技术结合在一起，逐步构建和发展成了对临床十分有益的《非血管超声造影学》。

图1是一例肾源性囊肿转入我院泌尿外科治疗的患者，曾经因诊断为医院做过1次腹腔镜下囊肿去顶术，术后1个月复查发现囊肿回复到原来大小，此时为了避免再次腹腔镜手术而对其实施了穿刺抽液联合无水乙醇硬化治疗，注射乙醇时患者感到患侧腰部剧烈疼痛并向大腿根部放射，后患者发烧并出现化脓性感染表现，患侧输尿管和肾脏均坏死而手术切除，酿成严重医疗事故。

图2是一例肾囊肿患者入我院超声科拟行穿刺硬化治疗，由于笔者对其囊肿保持高度警惕，实施了术中快速非血管超声造影检查，迅速查明该囊肿与肾盏相通，实为肾盂源性囊肿，从而避免了硬化治疗导致的严重后果。

对于与胆管相通的假性囊肿，由于胆汁的特征性颜色所以即便不用非血管超声造影也能够识别出来，如果在辅以非血管超声造影则依据将会更加充分、客观。

结语：囊肿是非常多见的疾病，超声检查是发现囊肿的主要时机。囊肿的起源、来源、部位、数目、大小、性质等非常复杂。随着超声引导下的穿刺介入治疗技术的成熟和普及，对于囊肿的治疗提倡首选微创。但是微创治疗过程中也是风险四伏的，如出血风险、针尖失踪风险、置管持续引流风险、假性囊肿风险，稍有不慎轻则给患者造成剧烈疼痛、化学性损伤等，重则可以导致危及生命的并发症。这些风险中，有与术者技术水准高度相关的技术性风险、有与术者准备工作不充分相关的责任性风险，也有与患者自身解剖发育异常相关的解剖性风险。唯有术前认真检查、周详研判，术中高度重视、保持警惕、机变处置，术后严密随访、及时总结经验教训，才能将囊肿的超微创治疗做到精致。

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