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崔医院

要点

.使用大号针头(16～18G)，有利于吸出更多量的钙化及缩短操作时间。

.使用高频线阵超声探头。

.局部注射麻醉药，包括肩峰下-三角肌下滑囊注射麻醉药，有利于减少操作时患者的不适。

.在穿刺针进入病灶中心的同一针道上反复穿刺钙化灶。

.注射时请避免将空气注入局部软组织和肩峰下。

.三角肌下滑囊内，以免与钙化灶相混淆。

一、相关解剖知识

肩袖钙化性肌腱炎，顾名思义是指钙化物质沉积在肩袖肌腱内，最常受累的是冈上肌腱，其次是冈下肌腱和肩胛下肌腱，几乎很少累及小圆肌腱。

二、常见病理

钙化物质以羟磷灰石（一种磷酸钙晶体）的形式沉积于肩袖肌腱内，钙化灶常常位于肌腱远端近肱骨大结节或小结节附着处，较少发生在近端的肌肉-肌腱连接处。钙化也可发生在相邻的滑囊内，常因肩袖内的钙化灶被挤压进入滑囊引起，而很少为原发性的滑囊钙化。

钙化性肌腱炎可根据临床表现进行诊断，但确诊必须依靠影像学检查。患者通常表现为肩关节活动受限和疼痛，以手臂上抬时最为明显，症状也可因钙化沉积部位的不同而有所差异，疼痛以夜间为甚。鉴别诊断包括肩袖撕裂、肌腱病、肩峰下一三角肌下滑囊炎、盂肱关节炎和粘连性关节囊炎。

三、超声表现

超声观察钙化性肌腱炎，应显示并定位钙化灶中心，大多数有症状者超声所显示的钙化灶的范围往往大于X线平片所显示，且根据不同超声切面（前方与后方）上钙化灶的位置，可对发生钙化的肌腱进行准确判断（图1）。

超声和核磁共振成像(MRI)都能对钙化进行准确定位，如果X线平片显示了钙化且患者症状符合钙化性肌腱炎，则不必行MRI检查。此外，对于一些非常小的钙化灶，超声的分辨率优于MRI。

超声为钙化灶的定性和定量评估提供了一种极好的方法，钙化表现为肌腱内局灶性强回声，其后方声衰减因钙化灶的大小和成分而异（图2），钙化可呈片状或多发点状分布，超声还能评估相邻的滑囊是否存在肩峰下滑囊炎，这两者常同时发生，这时可选择进行经皮钙化性肌腱炎的介入治疗。

图1A.肱骨大结节水平片状钙化灶（箭头示），位于冈上肌腱附着处。

图1B.前方钙化灶【箭头示），位于肩胛下肌腱附着处。

图2示肩袖肌腱内大片状强回声（箭头）SS.冈上肌腱；GT.肱骨大结节

四、钙化性肌腱炎冲洗及抽吸治疗的适应证

如果患者临床表现符合钙化性肌腱炎，且经超声检查证实，可有多种治疗方法供选择。物理治疗和口服抗炎药在长期缓解疼痛和改善活动度方面价值有限；虽然有学者提倡使用体外冲击波疗法，但目前仍未被广泛接受；尽管盂肱关节腔或肩峰下-三角肌下滑囊局部注射局麻药和类固醇激素能缓解患者症状，但并没有解决肩袖钙化沉积的问题；而手术治疗很有难度，需要先切开肌腱再进行缝合修补，通常是作为最后的治疗选择。

超声引导下经皮肩袖钙化性肌腱炎冲洗及抽吸治疗最早报道于年，而透视引导下穿刺治疗早在年就已开始，之后经过不断的改良其疗效得到了提高，目前这一方法已成为钙化性肌腱炎的治疗首选。多项研究都表明它的成功率很高，尽管文献中使用的疗效评估标准不一样，但疗效好或极好的患者一般可占70%-90%。

五、器材

.穿刺针

25G针用于局部麻醉。

16～18G针用于冲洗和抽吸。

.注射药物

2～4ml局麻药。

1～2ml皮质类固醇注射液。

.冲洗注射器（根据钙化灶的量准备3～10个）

每个10ml注射器内均抽取7ml生理盐水和3ml

局麻药混匀。

.高频线阵超声探头。

六、作者推荐的操作步骤

（一）患者体位

患者保持一定的体位，以便清晰显示并调整针尖位置，使医师和患者在治疗过程中都能相对舒适。根据钙化灶位置的不同，尤其是位于冈上肌腱和深达肩峰表面的钙化灶，可能需要尝试多个不同体位（调整手臂位置）来完成对钙化灶的穿刺治疗。通常，对于冈上肌腱和冈下肌腱内的钙化灶采取侧卧位，肩胛下肌腱的钙化灶则采取仰卧位。

（二）探头位置（图3）

根据钙化灶的方位调整探头位置，最好能显示出钙化灶的长轴，并能使穿刺针一次性到达病灶中心部位。

图3长轴切面引导针尖进入钙化灶中心（位于冈上肌腱内），患者侧卧位

（三）探头与针的相对位置

针尖尽可能与探头长轴保持平行，在长轴切面上清晰显示针尖。

（四）进针方法

根据钙化灶位置的不同采取不同的进针方法。

（五）靶目标

单个钙化灶的中心部位。

（六）操作技巧

局部麻醉（剂量不定），注意在针尖通过皮肤刺人钙化灶边缘时，不能将空气引入软组织或邻近的肩峰下滑囊，如果注入了空气且气体分布于钙化灶表面或肩峰下一三角肌下滑囊内，那么钙化灶将被气体完全遮挡，将大大延长治疗时间，直到气体被再吸收。超声能实时引导针尖一次性进入钙化灶中心部位(图4)，通过上述混有局麻药和生理盐水的注射器，不断地进行推注和抽吸，直到钙化灶中心空洞形成(图5)，此时空洞内可见旋涡状的有回声物质（钙化），当注射器抽吸时可见钙化物被吸人针管内。如果对病灶进行了多次穿刺，可能会减少冲洗物的压力，导致被吸出的钙化物大大减少。

当注射器内充满大量钙化物时，更换新的注射器直到不再有钙化物吸出且吸出的液体灶是清亮的，最理想的情况是注射器内可见大量分层的钙化物(图-

6)。此时，可对沿原病灶壁分布的钙化灶进行穿刺捣碎，如果变成了小的点状钙化，则可用上述同样的方法进行冲洗和抽吸治疗。这一过程结束后，对不能被冲洗的钙化碎片，用针尖将其捣碎。最后，由于冶疗过程中钙化物从受累的肩袖肌腱进入滑囊后能引起患者疼痛，将上述局麻药和类固醇激素的混合液注入邻近的肩峰下滑囊后，能使疼痛在治疗后几周到几个月时间内明显减轻。

图4超声显示一次穿刺法，针尖（箭头）进入羟磷灰石成分钙化灶的中心部位

图5A.冲洗过程中钙化灶中心空洞逐渐形成（空心箭头），箭头示针尖位于钙化灶中心；B.另一患者冲洗及抽吸过程中钙化灶中心空洞形成（箭头）

图6冲洗及抽吸结束后，注射器底部可见大量钙化物

（七）经验与教训

1.一次性穿刺进入钙化灶中心部位是必要的。

2.不要让空气进入局部软组织内。

3.后方声影明显的线状钙化灶，可能是附着点炎症的表现，而非羟磷灰石成分钙化。虽然也能用针尖将其捣碎，但冲洗治疗往往疗效不佳，且常常抽吸不出任何钙化物。

4.有学者提倡使用双针法治疗，即通过一根针注射灌洗液，通过另一根针抽吸钙化物，然而笔者的经验是，这不但不能增加钙化灶的清除量，而且使操作变得更复杂。

5.也有学者提倡使用小号针头(22～25G)，笔者认为这将延长治疗时间，且降低吸抽钙化物微粒的量。

6.事实上，有一些临床医师仅对钙化灶进行针刺处理而未对钙化微粒进行抽吸，也能达到相似的疗效。

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