医院就让拍片子，那没有拍片子就能诊断了吗？拍片的钱省得了吗？在拍片子机器发明以后才有这项收费的，那以前的病是怎么治的呢？为什么现在的医生没有片子就不会看病了一样呢？

其实，绝大多数的腰颈椎病都可以面诊就确定的，而且通过有经验的面诊更容易找到真正病灶所在，而不是看到片子上“有突出物”就告诉你“你疼是因为突出了压迫到神经了”。有美国学者做过一个实验，随机找个正常普通成年人去拍MRI，结果其中69个人显示有“腰椎间盘突出”影像，而其中真正的有腰颈椎病症状的仅为12人。这说明什么：有突出不一定会有痛症，有痛症也不一定是由突出物引起的。在探索疼痛麻木酸胀等症状与真正发病原因的直接联系上，我们传统中医方法更加值得推荐和尝试。下面介绍下中医常用的物理诊断法，供大家参考判断。

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1.望诊尽可能采取坐位，解开衣领，在必要时可脱去上衣仔细观察。颈部有无特殊部位的疤痕。窦道。疑有颈椎结核，应检查有无咽后壁脓肿，落枕因痛可出现保持性斜颈姿势。颈椎骨折脱位，可出现颈部强迫体位。

2.触诊

（1）压痛点：若一侧突发性斜方肌痉挛并有明显压痛者，多为落枕。在颈段棘上韧带压痛伴条束样变或在颈4～颈7棘旁有压痛者，多为颈椎病。在颈后三角区有压痛者，多为前斜角肌综合征。颈背部软组织劳损者，多有较广泛的压痛点。

（2）肿块：新生儿单侧胸锁乳突的梭形肿块，多为先天性肌性斜肌。颈部侧方如有肿块，应注意与颈部淋巴结肿大、寒性脓肿、囊状水瘤、腮裂囊肿等疾患的鉴别。

3.颈部活动度检查颈中立位为面向前，眼平视，下颌内收。

颈部活动度（图39）如下：

前屈：35°～45°后伸：35°～45°左右侧屈：各45°左右旋转：各60°～80°4.特殊检查

（1）屈颈试验（图40）：患者仰卧，医生一手置于胸前，另一手托住患者后脑部并被动前屈头颈，如下颏不能触及胸骨柄且有阻力和疼痛，则提示阳性。在临床上除颈椎病、腰椎间盘突出症外，特别多见于脑膜炎、脑膜刺激性病变、及其他神经系统疾患。

（2）叩顶试验（图41）：患者正坐位，颈、胸、腰挺直，下颏内收；医生一手掌紧贴在患者头顶，另一手握空拳轻缓叩击一手手背，若引起患者颈部疼痛或伴有上肢放射痛，则为阳性。多提示为颈椎病。

（3）颈椎间孔挤压试验（图42）：患者正坐位，头向患侧的侧后方倾斜，医生双手抱住头顶，沿颈部纵轴向下施加压力，若引起患者颈部疼痛或伴有上肢放射痛，则为阳性。多提示为颈椎病。

（4）臂丛神经牵拉试验（图43）：患者端坐，医生用一手将患者头部推向健侧，另一手握住患者腕部向外下方牵拉，若引起患肢麻木、疼痛即为阳性。多提示为颈椎病。

（5）深呼吸试验：患者端坐，头稍向后仰，同时将下颌转向患侧，深吸气后屏住呼吸，医生一手抵住患侧下颌，给以阻力，另一手触摸患侧挠动脉，如出现桡动脉搏动减弱或消失，即为阳性。多提示为前斜角肌综合征。

（6）挺胸试验（图44）：患者正坐、挺胸两肩外展，两臂后伸，如桡动脉搏动减弱或消失，即为阳性。多提示为肋锁综合征。

（7）超外展试验（图45）：患者正坐，双上肢自然下垂，医生握住患肢腕部（注意触摸挠动脉的搏动），在上肢伸直的情况下逐渐从侧方将患肢被动外展高举过肩至头，若出现桡动脉搏动减弱或消失，则为阳性。多提示为超外展综合征（喙突胸小肌综合征）。

（8）间歇波动试验：患者端坐或立位均可，双臂平举外展90°，外旋位，令手指做快速屈伸动作。如患者于数秒钟内出现前臂疼痛，上肢疲乏不适而逐渐下垂，为阳性，多提示为胸廓出口综合征。若能持续1分钟以上的手指屈伸运动，上肢位置无改变者，为阴性。

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1.望诊（图46）最好是在直视的情况下才能观察清楚腰背部脊柱有否异常的发现。从后背正面观，脊柱自上而下应成一条直线，若发现脊柱侧凸改变，可用有色笔依次在各棘突上绘一标志，这样脊柱侧凸的程度与方向就可一目了然。侧面观，脊柱有否圆形驼背（强直性脊柱炎等），或成角驼背（脊椎结核等），腰椎生理前突是否正常，有否加大、平坦或后突等。在腰背部还可以结合坐、立、走、卧不同体位观察其有无姿势改变。腰部疼痛较甚时可看到局部肌肉高隆的外形（即肌肉痉挛现象）。腰骶部如有色素沉着或有丛毛生长多见于隐性脊柱裂。腰部若有皮肤损伤，脓肿，窦道等应加以描述。

2.触诊腰背部压痛点的检查对疾病的诊断及定位起有相当重要的作用，可以结合解剖位置去仔细、认真、反复寻找。下面介绍临床上常见压痛点（图47）：

（1）棘突上压痛：见于棘上韧带损伤、棘突滑囊炎，棘突骨折。

（2）棘突间压痛：见于棘间韧带损伤。

（3）脊肋角压痛：在第十二肋骨与骶棘肌外侧缘相交处。见于肾脏疾病，第一腰椎横突骨折。

（4）腰肌压痛点：两侧骶棘有局限性压痛，往往伴有肌张力增高。见于腰肌劳损。

（5）第三腰椎横突压痛：在第三腰椎横突的外端压痛，伴条束感，见于第三腰椎横突综合征。

（6）棘突旁压痛：即棘突两侧旁开1.0～1.scm处压痛，伴患肢放射痛。见于椎管内疾病，以椎间盘突出症、肿瘤等病。

（7）腰5骶1棘突问压痛：见于腰骶关节劳损。

（8）骶骼关节压痛：见于骶髂关节炎。若女性产后多见于致密性骼骨炎。

（9）梨状肌压痛：相当于臀部环跳穴处，呈横条状的压痛伴患肢放射痛。见于梨状肌综合征。

在腰背部除压痛点外，常结合叩诊（叩诊锤或握拳叩击）来判定较为深部组织的病变，如椎体结核、肿瘤等。

3.腰部活动度检查腰部中立位不易确定，其活动度（图48）如下：

（1）前屈：患者取直立位，嘱其自然向前，弯腰，双手自然下垂，指尖朝向足背方向。正常情况下，腰部呈弧形，弧度很自然，无僵硬感，一般为90°。

（2）后伸：同样直立，让患者自然后仰，一般为30°。

（3）侧屈（弯）：左右各30°。

（4）旋转：固定骨盆后，患者分别向左、右旋转，并测量双肩连线与骨盆横径所成之角度，一般为30°。

4.特殊检查

（1）拾物试验（图49）：对不配检查的患儿，为观察其腰部是否有僵硬情况，可将玩物放在地上，引逗患儿拾起，脊柱无病变儿童能迅速弯腰将玩物拾起，若脊柱僵硬患儿拾物时，一手先压在膝上，仅能靠屈膝屈髋去取，而腰部无法弯曲者为阳性，见于腰椎结核。

（2）儿童腰部伸展试验（图50）：患儿俯卧，医生将患儿双小腿提起，正常儿童腰部柔软，后伸自如，无疼痛反应。若有脊柱结核的患儿坝u腰部呈僵硬状，并随臀部抬高离开床面，且有疼痛。

（3）直腿抬高试验（图51）：患者仰卧，两下肢伸直，医生一手扶压膝上，保持膝关节于伸直位，另一手握住踝部将患肢逐渐抬高，在未达到70°以前引起腰部及坐骨神经痛者为阳性，并记录引起疼痛的角度。提示椎管内神经根及坐骨神经受刺激。

当直腿抬高出现腰腿痛角度时，可放低5°～10°，然后被动背屈踝关节，再引起腰部及坐骨神经痛者为直腿抬高加强试验阳性，则进一步证明椎管内神经受压。

（4）健侧直腿抬高试验：当检查直腿抬高试验后，用同样方法检查健侧，如引出患肢坐骨神经放射痛者为阳性。多见于腰椎间盘突出症。

（5）颈静脉压迫试验：患者取仰卧位，医生用双手压于颈部双侧颈静脉处，或用血压计气带包绕颈部一圈，加压至40mmHg（3.skPa）维持1分钟，如出现患肢坐骨神经放射痛，即为阳性。提示椎管内病变。

（6）弓弦试验：患者端坐于椅上，上身挺直，小腿自然下垂，医生将其患侧小腿逐渐抬高伸直，到患者感到下肢有放射痛时即停止，然后另一手用手指挤压其腘窝正中（胫神经部位），如下肢放射痛加剧者，则为阳性。见于腰椎间盘突出症。

（7）股神经牵拉试验：患者俯卧位，膝屈曲90°，医生将小腿上提或被动使膝关节屈曲，出现有沿股神经（大腿前面）放射性疼痛者，为阳性。见于腰3～4椎间盘突出症。

（8）双髓双膝屈曲旋转试验（图52）：患者仰卧，双髓双膝关节极度屈曲，医生一手扶着双膝，另一手推动双足或从下面托起患者的臀部，使下腰部做被动屈曲及骨盆旋转运动，若出现疼痛者，为阳性。见于腰骰病变或下腰部软组织劳损。

（9）骨盆分离及挤压试验（图53）：患者仰卧位，医生用双手分别按压在双侧髂嵴上，并用力向外下方挤压，称为骨盆分离试验。反之，用双手将两骼骨翼向中心相对挤压，称为骨盆挤压试验。若能诱发出疼痛者，为阳性。见于骨盆环骨折或骶髂关节病变。

（10）床边试验（图54）：患者仰卧位，患侧靠床边并使臀部稍外移，下肢悬于床边外为宜；健侧下肢屈髓、屈膝，双手抱于膝前。医生一手扶住健侧膝部，另一手将悬于床边的大腿向地面方向加压，并能引发出骶髂关节部痛者，则为阳性。见于骶髂关节疾患。

（11）内旋髓试验（图55）：患者仰卧位，嘱其患肢伸直抬高，当出现有坐骨神经痛时，医生可用力做被动内旋髓关节的运动，人为地使梨状肌紧张（亦称为梨状肌紧张试验），此时坐骨神经痛加剧测为阳性，见于梨状肌综合征。

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1.望诊站立位有无髓关节畸形、臀部肌肉萎缩、腰前凸代偿性增加、大腿皮肤皱折加深，下肢有无内收、外展或内外旋转畸形和下肢短缩或增长的改变；同时还要观察两侧髂嵴和两侧臀皱襞是否在同一水平线上。行走时患肢能否持重，步态是否均匀、稳定，并描述步态的特点。

2.触诊髋关节肿胀，可触及其周围皮肤张力增高。髋关节脱位，可在异常部位触到股骨头或扪及股动脉搏动减弱。臀肌挛缩可在臀部触及紧张的束带。弹响髋可在粗隆处触及肌腱的弹跳，并出现弹响声。大粗隆处浅压痛伴有囊性肿块，多为大粗隆滑囊炎。

3.髋关节活动度检查中立位为髋关节伸直，髌骨向上。

关节活动度（图23）如下：

屈曲：°～°后伸：10°～15°外展：30°～45°内收：20°～30°内旋：40°～50°外旋：30°～40°

4.特殊检查

（1）单腿独立试验（图24）：患者直立，背向医生，患肢屈髓屈膝上提，用健肢单独站立。正常时，骨盆向健侧倾斜，患侧臀皱襞向上提起，称为阴性。同法使患肢单独站立，如发现健侧骨盆及臀皱襞下降，即为阳性，见于髋关节病变或臀中、臀小肌麻痹。

（2）望远镜试验：患者仰卧位，下肢伸直，医生一手握住小腿，沿身体纵轴向上推；另一手摸着同侧大粗隆，此触及有活塞样活动感，为阳性。见于先天性髋关节脱位，尤以幼儿体征更为明显。

（3）“4”字试验（图25）：患者仰卧，嘱患肢屈髋屈膝并外旋髋关节，使其外踝置于健侧下肢膝关节上部，形如“4”字。若无法完成“4”字动作而髋部疼痛者，为髋关节病变。若能完成“4”动作时，医生一手压对侧的髂前上棘，另一手将患肢膝关节内侧向下压，如出现骶髂关节部疼痛，则为阳性。见于骶髂关节炎等骶髂部病变。

（4）屈膝屈髋分腿试验：患者仰卧，双下肢屈曲外旋，两足底相对，医生两手分别置于膝做双膝分腿动作，出现股内侧疼痛，为阳性，提示内收肌痉挛。

（5）足跟叩击试验：患者仰卧，两下肢伸直，医生以一手将患肢略作抬高，另一手沿体纵轴叩击其足跟，使髋部产生震痛，为阳性，见于髓部骨折、炎症或下肢骨折。

（6）中立位试验：患者仰卧，下肢伸直，医生用手平托患肢足跟，足呈外旋位为阳性，见于股骨颈骨折。

（7）髂胫束挛缩试验（图26）：患者侧卧位，患侧在上，将健侧髓膝关节屈曲，抱于胸前；医生站在患者背后，一手固定骨盆，另一手握住患肢踝关节上方，使膝关节屈曲90°，患髓先屈曲后外展再伸直，此时医生除去外力使其自由坠落，如有髂胫束挛缩，则患肢可被动地维持在外展位，则为阳性，并可骼崎与大粗隆之间摸到挛缩的髂胫束。

（8）托马征（图27）：患者平卧，健侧髓膝关节尽量屈曲，使大腿贴紧躯干，双手抱住膝关节，并使腰部贴于床面，如患髓不能完全伸直，或虽伸直但腰部出现前突，则托马征阳性，并应记录患髓关节屈曲角度。见于髓关节僵硬，腰椎结核或骼腰肌痉挛。

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1.望诊比较两侧股四头肌，特别是观察股四头肌内侧头有无明显萎缩。当膝关节屈曲位，骸韧带两侧“膝眼”消失，表明关节有肿胀。站立时双腿并拢，两腿股骨内髁及双足内踝可以接触。若两内踝分离，即为膝外翻，又称“X”型腿；若两内髁分离，即为膝内翻，又称“O”型腿（图28）。膝内、外翻畸形，常见于佝偻病、股骨下端或胫骨上端骨折、骨髓炎或软骨发育不良等引起，因骺板生长不对称所致。在站立时，膝关节呈明显的过伸状态，称为膝反屈或称为军刀腿（图29），常见于小儿麻痹后遗症。股骨内、外髁任何一侧见有局限肿大，伴浅静脉怒张，提示有肿瘤的可能性。

2.触诊确定压痛的部位，对诊断膝关节疾患十分重要，膝部常见压痛点（如图30）示。若发现肿块（包括胭窝部），应检查其大小，硬度，深度，有无压痛与周围组织及膝关节活动的关系。膝关节周围触及滑膜增厚、变韧，提示慢性滑膜炎。在伸直膝关节时，将骸骨作上下或左右推移时，出现沙沙的摩擦音及痉痛，提示骸骨软化症。膝关节在运动时出现音调清脆的弹响同时伴有疼痛者，提示半月板损伤。

3.膝关节活动度检查中立位为膝关节伸直。

膝关节活动度（图31）如下：

屈曲：°～°过伸：5°～10°内旋约：10°外旋约：20°

4.特殊检查 　　 　　

（1）浮髌试验（图32）：患者仰卧位，患肢伸直放松，医生一手虎口对着骸骨上缘，手掌压在骸上囊上，使关节积液集中在骸骨之下，另一手食指以垂直方向挤压髌骨，并迅速放开。如感觉髌骨浮动或有撞击股骨髁的感觉，即为阳性，提示膝关节内有积液。

（2）髌骨摩擦试验：患者仰卧，患肢伸直放松，医生用一手按压住骸骨，并使其在股骨髁关节面上作上、下及左、右的移动，如有摩擦音或患者感觉疼痛，则为阳性。提示骸骨软化症。

（3）麦氏（McMurray征）试验（图33）：患者仰卧，医生一手握住患肢足部，另一手拇指及其余四指分别摸住膝关节内、外侧关节间隙，先使膝关节极度屈曲，然后将小腿内收，外旋，并逐渐伸直膝关节，此时内侧膝关节疼痛或有弹响，说明内侧半月板损伤。

反之使小腿外展、内旋，逐渐伸直膝关节，如有外侧膝关节疼痛或弹响，说明外侧半月板损伤。

（4）研磨试验（图34）：此试验为鉴别侧副韧带损伤与半月板损伤的方法。患者俯卧位，下肢伸直，患膝屈曲90°，可请一助手将大腿固定不使转动，医生双手握住足踝沿小腿纵轴提起小腿，然后再内外旋转小腿，此时侧副韧带处于紧张状态，如有损伤，在旋转时会引起疼痛，提示侧副韧带损伤。另一方法是医生双手按压足部，并内外旋转小腿，若出现疼痛，提示半月板损伤。

（5）侧向挤压试验（图35）：患者仰卧，伸直下肢，医生一手握住踝关节向外侧施加压力，另一手在膝关节作向内侧加压，使膝关节内侧副韧带承受外翻张力，如有疼痛或有侧方活动，则为阳性，提示内侧副韧带损伤。如作相反方向施加压力，使膝关节外侧副韧带承受内翻张力，此时有疼痛或侧方活动，提示外侧副韧带损伤。

（6）过伸试验：患者仰卧，膝关节伸直，医生一手抬起小腿，另一手按压住膝部，使膝关节出现被动过伸运动，如有疼痛为阳性。可见于半月板前角损伤、股骨髁软骨损伤或脂肪垫肥厚、损伤等。

（7）抽屉试验（图36）：患者仰卧，屈膝90°，足平放于床上，医生可坐在患者的足部，以稳定其足，双手握住小腿上端作前拉后推的动作，如小腿上端能向前拉动，说明前交叉韧带损伤；如小腿上端能向后推动测说明后交叉韧带损伤。

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1.望诊正常踝关节两侧可见内、外踝的轮廓；在跟腱的两侧亦各有一凹陷区（肥胖的妇女不甚明显），当踝关节背伸时可见伸肌腱在皮下的走行。

踝关节肿胀时，上述的轮廓全部消失。此外在足部常见如下畸形（图37）：

扁平足（平足）：纵弓塌陷，足跟外翻，前半足外展。

马蹄足：踝关节跖屈，前半足着地。

内翻足：足内翻常伴足弓高度增加。

外翻足：足外翻伴足弓变平。

跟足：与马蹄足相反，站立时足跟着地。

弓形足：与扁平足相反，纵弓过高。

(足母)外翻：(足母)趾长轴向外侧偏斜，常伴有前半足增宽，严重的(足母)外翻，可使第二趾叠架在(足母)趾之上，第一跖骨头内侧伴有“(足母)囊炎”。

锤状趾：近节趾间关节挛缩，足趾形如锤状。

2.触诊踝与足部软组织较薄，当检查时局限性压痛点往往就是病灶的位置。在跟腱止点处压痛，可能是跟腱滑囊炎；在跟骨蹠面正中偏后压痛，可能是跟骨骨刺或脂肪垫病变。跟腱断裂时，可在皮下触及一横沟。腓骨长短肌腱滑脱可在外踝后方触及肌腱弹跳。足背及腔后动脉的搏动，应注意两侧对比。

3.踝关节与足活动度检查踝关节中立位为足与小腿间呈90°角，而无足内翻或外翻。足的中立位不易确定。

踝与足部关节活动度（图38）如下：

踝关节：背屈20°～30°，跖屈40°～50°距下关节：内翻30°，外翻30°～35°跖趾关节：尤以(足母)趾为最重要，正常背屈约45°，跖屈30°～40°

4.特殊检查

（1）捏小腿三头肌试验：患者俯卧，足垂床缘下，医生用手捏患肢小腿三头肌肌腹，正常时可产生足跖屈，如无足跖屈为阳性。提示跟腱断裂。

（2）足前横向挤压试验：患者仰卧，医生用双手对患足前部两侧作横向用力挤压，如出现疼痛为阳性，提示跖骨骨折、跖间肌损伤。

文章来源：公号“根治腰椎间盘突出坐骨神经骨质增生”

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