当前位置： 滑囊炎专科治疗医院 >> 滑囊炎治疗 >> 肩关节囊粘连APTA临床实践指南
概述
肩关节囊粘连、冻结肩、肩周炎已被用于诊断肩关节疼痛和活动障碍的患者。本指南中使用肩关节囊粘连来描述原发性肩关节囊粘连和继发性肩关节囊粘连，继发性肩关节囊粘连的诱因包括糖尿病、甲状腺疾病，以及外在或内在因素的影响，比如脑血管意外、肱骨近端骨折、肩袖损伤、或盂唇病变等。使用肩关节囊粘连这一名称而不是使用冻结肩，是因为在国际疾病分类(ICD)中使用的是前者。
临床过程
肩关节囊粘连是一种连续的病理过程，具有阶段性疼痛和关节活动受限的特点。可分为四个连续的阶段。
1期可能持续3个月。在这一时期内，患者通常描述为:关节活动范围接近末端时的有锐痛，休息时有疼痛，以及睡眠受到影响。这一时期进行关节镜检查显示关节滑液的扩散反应，并没有出现关节囊的粘连和挛缩。在早期通常ROM受到的影响非常小，甚至ROM没有受限。早期在无肩袖损伤的情况下出现肩关节外旋活动度下降，是关节囊出现粘连的标志。
2“疼痛期”或“渐冻期”：通常表现为由于疼痛导致的渐进性的多向活动度下降。该期持续3-9个月。关节镜检查显示活跃的滑膜炎/血管生成期，且在麻醉的情况下出现部分关节活动度丢失。
3“冰冻期”：以疼痛及关节活动度下降为主要特征。该期持续9-15个月。在第3期时滑膜炎/血管生成减少，但是由于关节囊及韧带的纤维化导致腋襞消失及麻醉时ROM严重下降。
4“解冻期”：以疼痛开始缓解为特征。但是严重的僵硬仍然会持续到症状开始后15-24个月。这一阶段疼痛逐渐消失，但是活动受限的情况仍然存在，即使当检查是在麻醉下进行时。关节镜检查显示关节囊韧带复合体纤维化，同时关节滑液量减少。
虽然肩关节囊粘连被认为是一个12-18个月的自限过程，但是一些轻微的症状可能会持续数年，这取决于纤维组织增生的程度和后续的吸收作用。糖尿病患者患肩关节囊粘连的康复时间可能更长并且预后也较差。
病理解剖特征
盂肱关节是滑液关节，关节囊内层滑膜包绕肱二头肌长头肌腱，使其位于结节间沟内。盂肱关节囊、喙肱韧带和盂肱韧带(前束、中束和后束)组成复杂的肩关节韧带。这个复杂的结构围绕在盂肱关节周围，从喙突和关节盂边缘通过上盂唇和解剖颈，止于肱骨(小结节、外科颈和解剖颈上方)。肩关节韧带和肩袖肌腱在盂肱关节周围形成一个紧密的、动静态情况下都有限制的“袖子”。
风险因素
糖尿病和甲状腺疾病会增加肩关节囊粘连发生的风险，并且在40岁至65岁之间、对侧肩关节发生过肩关节囊粘连的女性患者中发病率较高。(基于中等证据建议)
诊断：肩关节囊粘连的诊断主要依靠病史和身体检查，但影像学研究可以帮助排除潜在病理。
鉴别诊断
临床医生在遇到以下情况时应该考虑肩关节囊粘连以外的诊断分类，当患者的活动受限或者身体功能和结构的损伤并不包含在这些指南的诊断/分类部分，或者当为使患者的身体功能损伤正常化的干预无法使症状消退时。鉴别诊断考虑：
肩关节拉伤
扭伤或脱臼
以及肩袖损伤或冈上肌、冈下肌以及肱二头肌肌腱病，
肩关节滑囊炎
?颈痛
?颈椎间盘紊乱
?颈肩综合症
?肩部以及上臂撞伤
?消化系统疾病
?纤维组织肌痛
?锁骨骨折
?肩胛骨骨折
?肱骨骨干骨折
?肱骨上端骨折
?肩关节撞击综合征
?肩部以及上臂血管损伤，包括缺血性坏死
?肩部以及上臂肌肉和肌腱损伤，包括盂唇损伤
?肩部以及上臂神经损伤，包括冈上肌神经卡压
?幼年型类风湿性关节炎
肿瘤
?肩锁关节骨关节炎
?颈椎骨关节炎
?盂肱关节骨关节炎
?骨关节炎伴随病理性骨折
检查
检查—疗效测量:已被证实的功能测量指标，例如:DisabilitiesoftheArm,ShoulderandHand(DASH),theAmericanShoulderandElbowSurgeonsshoulderscale(ASES),或者theShoulderPainandDisabilityIndex(SPADI)。(基于强力证据建议)
检查—活动受限测量：使用与患者肩部疼痛有关的、易于重复的活动受限和参与限制测试手段，来检查干预过程中的肩关节功能变化。
活动受限：
睡眠时的疼痛。
梳妆打扮和穿着等活动时的疼痛或困难。
有疼痛或困难的活动:肩部水平外展,后伸,举过头顶。
检查—身体功能受限测量:临床治疗师应通过检查疼痛和测量肩关节主动和被动关节活动度来判定关键的组织损伤和功能损伤。盂肱关节的附属运动可用来判定关节滑动功能是否受限。
主动和被动的肩关节活动度测量：
盂肱关节内收位外旋（A起始位B终末位）
盂肱关节外展位的外旋（A起始位B终末位）
盂肱关节外展位的内旋（A起始位B中间位）
肩关节屈曲（A起始位B中间位）
肩关节外展（A起始位B中间位）
干预方法：
干预—皮质类固醇注射:肩关节活动度练习和牵伸练习与皮质类固醇关节内注射结合时，比只进行肩关节活动度和牵伸练习对消除短期疼痛有更好的效果。(基于强力证据建议)
干预—患者教育:向患者介绍疾病的发展过程，并且鼓励患者在不激惹疼痛情况下进行关节活动度训练和牵伸训练。(基于中等证据建议)
干预—物理因子疗法:短波电热疗法，超声波或者电刺激与关节活动度训练和牵伸训练配合来减少疼痛，提高关节活动度。(基于弱证据建议)
干预—关节松动术:临床治疗师需要使用针对盂肱关节的关节松动术来减少疼痛并且提高关节活动度和肩关节功能。根据患者激惹程度不同采取不同级别的松动术。(基于弱证据建议)
盂肱关节牵引
盂肱关节向尾端滑动
盂肱关节后向前滑动
盂肱关节前向后滑动
上举进级（盂肱关节活动度大于90，肱骨外旋，上举a仰卧b坐位）
干预—平移手法:当保守治疗对患者无效时，临床治疗师需要在给患者实施麻醉的情况下针对盂肱关节进行平移手法治疗。(基于弱证据建议)
干预—牵伸练习:需要指导患者进行牵伸训练。牵伸训练的强度取决于患者的组织受激惹程度。(基于中等证据建议)
肩外部肌肉牵伸
肩后部肌肉牵伸
附：针对肩关节疼痛和活动障碍的患者的诊断、检查和治疗计划的模型图。
参考文献：
1.中国运动医学杂志年第34卷增刊ChinJSportsMed,,Vol.34,Supplement。肩部疼痛与活动度不足:肩关节囊粘连美国物理治疗协会骨科分会功能、残疾和健康国际分类相关临床实践指南
2JOrthopSportsPhysTher;43(5):A1-A31.doi:10./jospt..ShoulderPainandMobilityDeficits:AdhesiveCapsulitis
3.康复功能评定学第二版王玉龙
4运动疗法技术学第二版纪树荣
5《老年人常见骨科疾病运动康复指南》作者陈佩杰、王雪强、王琳
作者介绍
吴亚，医院康复治疗师
从事肌肉骨骼康复评定与物理治疗工作6年，擅长各种骨科疾病术后的康复治疗如：髋膝关节置换术后，下肢骨折术后，前交叉韧带重建术后，跟腱断裂重建术后等。以及各种常见运动损伤的物理治疗，如网球肘，足底筋膜炎等常见运动损伤的评估与物理治疗。以及老年常见骨科疾病的运动康复。
获得荣誉/培训：
CPTA-WCPT物理治疗师
国家体育总局?运动康复技能培训班
第二届阳光杯上海市康复治疗师技能大赛优胜奖
.麦特兰德关节松动术培训班上肢/下肢
Mulligan关节松动术培训
PKT贴扎技术培训班
残疾人游泳分级培训
Pedro循证物理治疗培训班
年参与全国残疾人奥运会分级工作
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