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任树军1，姜磊2，杨春雨2，梁彦林2，王龙飞2，周宏政2，姜益常1，宋寒冰1

1.黑龙江中医院，黑龙江哈尔滨;2.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨)

［基金项目］黑龙江省普通本科高等学校青年创新人才培养计划(UNPYSCP－);黑龙江中医药大学“优秀创新人才”支持计划(ＲCQ07)

摘要

［摘要］目的观察针刀疗法联合医用臭氧治疗鹅足滑囊炎的临床疗效。方法将70例鹅足滑囊炎患者采用随机数字表法随机分为治疗组35例、对照组35例，治疗组采用针刀联合医用臭氧进行治疗，对照组采用针刀联合封闭疗法进行治疗，5～7d为1个疗程，治疗2～3个疗程。比较2组治疗前及疗程结束后的VAS评分和Lysholm评分，统计2组总疗效。结果治疗前2组VAS评分、Lysholm评分比较差异无统计学意义(P均＞0.05)，治疗后2组VAS评分均较治疗前明显降低(P均＜0.05)，Lysholm评分均较治疗前明显升高(P均＜0.05)，且治疗后治疗组VAS评分明显低于对照组(P＜0.05)，Lysholm评分明显高于对照组(P＜0.05)。治疗组有效率为97.1%(34/35)，对照组为88.6%(31/35)，治疗组有效率明显高于对照组(P＜0.05)。结论针刀疗法联合医用臭氧治疗鹅足滑囊炎可明显减轻疼痛，改善膝关节功能，疗效更优。

［关键词］针刀疗法;医用臭氧;鹅足滑囊炎

鹅足滑囊为拥有与滑膜相似内膜的封闭性囊形结构，内部有少量的滑液，位于关节附近，一般不与关节相通。鹅足滑囊炎多由于急性创伤或肥胖及过度活动等的反复应力作用，导致膝关节周围滑囊肌力的不平衡，使肌腱之间互相挤压与摩擦，从而产生无菌性炎症。膝关节是人体最大的承重关节，周围有大量的滑囊存在，滑囊的炎性反应可导致膝关节的外旋、内旋功能受限，是导致膝关节疼痛的主要原因，而鹅足滑囊炎是膝关节周围滑囊炎中最常见的类型，其临床表现主要为膝关节内侧出现肿胀、疼痛，尤其上楼梯、屈膝、伸膝时疼痛明显。由于鹅足滑囊位于膝关节内侧韧带之上，故临床中容易将其与膝关节骨性关节炎、膝关节半月板损伤、膝关节内侧副韧带损伤等疾病相混淆。现临床中对鹅足滑囊炎常采用封闭、蒸疗等保守疗法或手术疗法进行治疗，其中封闭疗法中的糖皮质激素易造成滑囊周围肌腱及筋膜不良反应，蒸疗疗法周期太长，患者的依从性较差，而手术疗法伤口过大，术后易产生肌腱粘连，反而容易影响膝关节的活动度，故都难以取得满意的疗效。针刀疗法能有效地松解瘢痕组织，改善膝关节局部血运，扩张血管。而臭氧可中和炎性因子，具有镇痛作用。笔者跟随导师采用针刀联合医用臭氧治疗鹅足滑囊炎取得较好的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

1.1诊断标准参考《实用骨科学》和《中医病证诊断疗效标准》拟定如下诊断标准。①临床表现:患者膝关节内侧相当于胫骨结节内侧处肿胀、疼痛;严重者可出现跛行;被动伸直、外展及外旋关节时，局部疼痛加重，可有波动感。②辅助检查:CT检查可见膝关节下方紧贴胫骨内侧一梭形低密度影;MＲI检查示膝内侧部T1加权像信号强度低，近似肌肉，T2加权像信号杂乱，有液体信号及低于液体的信号，病变与周围结构分界清楚。③鉴别诊断:结合临床表现及X射线检查除外膝关节骨性关节炎、膝关节半月板损伤、膝关节内侧副韧带损伤。

1.2纳入标准①符合上述临床诊断标准;②鹅足滑囊炎是膝关节疼痛的唯一病因;③患者具有较好的依从性;④患者自愿签署治疗知情同意书。

1.3排除标准①不符合上述诊断标准及纳入标准者;②符合诊断标准，但患有凝血功能障碍等血液系统疾病患者;③患者有心肺功能不全、肝炎等病史;④膝关节部皮损或感染者;⑤治疗期间使用其他影响结果判断的治疗方法及药物者。

1.4一般资料研究对象为黑龙江中医院骨伤科门诊就诊且符合上述诊断、纳入排除标准的70例鹅足滑囊炎患者，随机将患者分为2组:治疗组35例，男20例，女15例;年龄(31.19±5.37)岁;病程(8.13±1.50)个月。对照组35例，男17例，女18例;年龄(29.96±4.87)岁;病程(7.81±1.60)个月。2组患者性别、年龄、病程等资料比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

治疗方法

1.5.1治疗组采取针刀疗法及臭氧治疗。患者仰卧位，膝关节屈曲、外旋(屈曲近60°)，在胫骨上段内侧用龙胆紫笔定位痛点，术区皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，注射2%利多卡因5mL与灭菌注射用水5mL的混合液，回抽针管内无血时，进行局部浸润麻醉后，持一次性针刀，针刀垂直皮肤快速进入，刀口线与下肢纵轴方向平行，针刀经皮肤、皮下组织、深筋膜到达胫骨内侧骨面，先提插刀法切割3～4刀，然后贴近骨面向上、中、下做扇形铲剥3～4刀，术中针刀在囊壁处做连续切开，每次切开均寻求突破感，将囊壁切开1cm的切口，令囊液排出，出刀后压迫止血后进行臭氧注射治疗。采用臭氧治疗仪，抽取新制备的臭氧，在针刀口处注射5mL。术毕消毒后辅料包扎，保持伤口清洁，术后3d内勿沾水，并尽量少走动。5～7d为1个疗程，治疗2～3个疗程，3个疗程治疗无效即止。

1.5.2对照组针刀治疗方法同治疗组，出针处给予注射2%利多卡因2.5mL+曲安奈德0.5mL+灭菌用水2mL的混合液。术毕消毒后包扎，保持伤口清洁，术后3d内勿沾水，并尽量少走动。5～7d为1个疗程，治疗2～3个疗程，3个疗程治疗无效即止。

1.6观察指标①疼痛程度:采用疼痛模拟视觉量表(VAS)评估疼痛程度，无疼痛为0分，剧烈疼痛为10分。②膝关节功能:采用膝关节Lysholm评分表评估，优为95～分，良为85～94分，一般为65～84分，差为＜65分。③临床疗效:参照《中医病证诊断疗效标准》制定疗效评定标准:痊愈，膝关节无疼痛、肿胀感，行走正常;好转，膝关节疼痛、肿胀感减弱，对行走功能影响减轻;无效，膝关节疼痛、肿胀未缓解，影响行走。

结果

2.12组治疗前后VAS评分比较2组患者治疗后的VAS评分明显降低(P均＜0.05)，且治疗组明显低于对照组(P＜0．05)。见表1。

讨论

鹅足位于膝关节内侧韧带之上，大腿半腱肌、缝匠肌等合并的肌腱之下，相当于膝关节内侧间隙下4cm、后3cm处，因形状酷似鹅足，因此有“鹅足”之称。鹅足的深面与膝内侧副韧带之间有一恒定的滑囊，即为鹅足滑囊。鹅足滑囊区肌腱之间互相复嵌，排列紧密，膝关节周围肌肉肌腱的起止点不同，神经支配也不同，故容易出现肌腱配合、协调不一致，当遭受急性创伤或肥胖及过度活动等的反复应力作用时，导致膝关节周围滑囊肌力的不平衡，使肌腱之间长期收缩时相互挤压与摩擦，致使滑囊壁发生充血、水肿、渗出、增生、机化，在不断的自我修复过程中产生瘢痕、粘连，日久局部产生无菌性炎症。炎性介质产生并聚集导致局部循环障碍，肌腱挛缩增粗，部分形成囊肿。由于滑囊分泌物增多，造成滑囊膨大，引起慢性期滑囊壁水肿、肥厚及纤维环，甚至滑囊底或肌腱内有钙质沉着，因此出现了无菌性炎症的一系列临床表现，导致膝关节内侧疼痛、肿胀，从而影响膝关节的功能。

鹅足滑囊炎在祖国医学中属于“筋伤”“痹证”等范畴，中医认为“痛痹者，寒气偏盛，阳气少，阴气多也。夫宜通而塞，则为痛。痹之有痛，以寒气入经而稽迟，弃而不行也”。该病病机多为脏腑气血功能失调，痹阻不通或痹而不仁，风寒湿等邪痹阻于经络，寒则凝滞，局部气血瘀滞，气血不畅，痹阻经络，不通则痛。《诸病源候论》指出“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹……由人体虚，腠理开，故受风邪也。病在阳日风，在阴日痹;阴阳俱病，日风痹。春遇痹，为筋痹，则筋屈，邪客关机，则使筋挛”。外感风寒湿邪，流注经络关节，局部气滞血瘀，经脉瘀阻，经脉不通，气血运行不畅，导致经脉失养所致，不荣则痛。

鹅足滑囊炎为软组织损伤，针刀在治疗上既能够发挥针刺作用，缓解疼痛，又可以发挥其微创切割作用，松解粘连组织，松解应力点高的肌腱，改变组织病理结构，解除产生高应力症状的病因，因此在治疗慢性软组织损伤疾病上有显著疗效。针刀是在解剖学及中医经络学说的基础上发展产生，针刀能治疗鹅足滑囊炎，其作用机制主要有以下3个方面:①根据张天民教授“网眼理论”的力学框架，针刀通过对病灶组织的松解、切割和剥离，减轻其张力，同时降低其联动肌腱及肌肉的牵拉力，使其恢复平衡状态;同时因针刀造成人为的局部创伤后，可形成新鲜创面，使局部充血或出血，促进纤维蛋白的渗出，使得巨噬细胞介入，从而能缓解炎症，并加快血小板及淋巴细胞对组织的修复。②同时根据人体局部力学要求，针刀对粘连部位的切割及剥离能激活人体的自身代偿与修复功能，使得病变部位的异常张力得到有效缓解的同时促使血管重建、细胞增生及细胞重塑，进而改善局部血运，稀释炎性因子并加快水肿的吸收和组织修复。③鹅足滑囊损伤后，在局部形成瘢痕，鹅足滑囊炎的反复发作多与其有关，针刀松解压痛点周围粘连的瘢痕组织的同时减轻滑囊的压力，恢复滑囊的功能，使其润滑肌肉止点，同时针刀可以平衡软组织的张力，恢复膝关节的稳定性，从而使膝关节恢复正常的生物力学平衡和生理功能，故针刀治疗能有效减轻疼痛。

臭氧又称“天然抗生素”，是氧的同素异形体，具有强氧化作用，可促进氧化酶的过度表达，拮抗炎症反应中免疫因子的释放和致疼物质的合成，促进水肿消散，达到调节免疫的功效;同时医用臭氧能通过刺激IFN－γ的产生，抑制T细胞的过度活性，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，能有效地扩张血管，改善血液回流，减轻神经周围的组织血肿，从而产生镇痛作用。且臭氧注射后可直接作用于神经末梢，抑制中间神经元释放脑啡肽等物质，因此医用臭氧具有镇痛及免疫调节等生物学效应，从而起到止痛作用。

针刀疗法联合医用臭氧疗法既能够发挥中医学的特长，也结合了现代医学的优势，是中西医结合的特色治疗方式。针刀疗法能在有效松解、切割和剥离粘连组织后，缓解其挛缩状态，并使局部充血或出血，使得血管扩张，血液回流加快，并因人体代偿修复功能，使得病变部位的异常张力得到有效缓解的同时促使血管重建、细胞增生及细胞重塑，结合医用臭氧能通过刺激IFN－γ的产生，抑制T细胞的过度活性，拮抗炎症反应中免疫因子的释放和致疼物质的合成，从而减轻神经周围的组织血肿，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，促进水肿消散，稀释炎性因子并加快水肿的吸收和组织修复。针刀作用于压痛点周围粘连的瘢痕组织，减轻滑囊的压力，恢复滑囊的功能，同时可以平衡软组织的张力，恢复膝关节的稳定性，而医用臭氧可直接作用于神经末梢，抑制中间神经元释放脑啡肽等物质，故针刀疗法联合医用臭氧能有效达到止痛作用。无论是封闭疗法或手术疗法都能使鹅足滑囊炎的临床症状得到改善，但本研究发现，针刀疗法联合医用臭氧改善患者疼痛及膝关节功能效果明显优于针刀联合封闭疗法，且在治疗后的随访中，治愈率及有效率明显高于封闭疗法，同时针刀疗法疗程短，不会形成糖皮质激素与滑囊周围肌腱及筋膜不良反应。相比于手术，针刀疗法联合医用臭氧符合当今微创理念，针刀疗法联合医用臭氧治疗后创口小，瘢痕小于1cm，不会造成肌腱的粘连，而手术治疗具有一定的创伤，且术后恢复时间长，也容易引起瘢痕粘连，反而容易影响膝关节的活动度，故本疗法有利于患者治疗的同时也符合医学领域倡导的临床关怀理念，使患者易于接受，利于临床推广应用。

总之，针刀疗法联合医用臭氧疗法治疗鹅足滑囊炎能有效改善膝关节局部血运，中和炎性因子，恢复滑囊的功能，使膝关节恢复正常的生物力学平衡，效果更好，值得临床推广应用。

参考文献:略

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素材提供：陈平平

排版编辑：宋加奇

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