杭州亚运会即将到来，运动员运动损伤经常常见。

昨天新闻报道说，易建联基本确认为跟腱断裂，恢复期漫长未来很有可能退役，今天一起看看跟腱病和跟腱断裂（Achillestendinopathyandtendonrupture）相关知识。

跟腱断裂，对易建联职业会造成什么

影响？

近到中国飞人刘翔，远到已经离世的

篮球巨星科比，生涯中曾都受到跟腱

断裂的打击，就此走上了下坡路，直

至退役。跟腱断裂，对运动员来说，

不容乐观！先说一个西方神话典故。

英语习语典故——Achillesheel：唯一要害。

出自古希腊传说。阿喀琉斯（Achilles）是荷马史诗《伊利亚特》中参加特洛伊战争的一个半神英雄、希腊联军第一勇士。他是海洋女神忒提斯和英雄珀琉斯之子。他出生后，母亲忒提斯为了使他炼成金刚不坏之躯，将其倒提着浸在冥河水中，除忒提斯所捏的脚踵外，全身刀枪不入。阿喀琉斯在特洛伊战争中杀死特洛伊第一勇士赫克托尔，使希腊军转败为胜。后来，特洛伊小王子赫克托尔的弟弟帕里斯受到太阳神阿波罗的指引，暗箭射中阿喀琉斯的脚踵，阿喀琉斯因此受伤身亡。

后来，人们就常用Achilles’heel（阿喀

Achillesheel，阿喀琉斯的脚跟，文雅点可以翻译成阿喀琉斯之踵，可以指

唯一的弱点，或者是指致命的弱点，要害死穴。

下面是正文，言归正传！

跟腱病和跟腱断裂

引言

竞技和业余运动员以及久坐者常常发生跟腱疼痛。跟腱是人体最大的肌腱，在跑步、跳跃以及突然加速或减速时受到牵拉就可能断裂。过度使用、血管疾病、神经病变和风湿性疾病可能引起跟腱退变。跟腱病变的特点为组织受损、薄弱且无弹性。

本专题将讨论跟腱病和跟腱断裂的发病机制、诊断和治疗。肌腱病治疗的综合讨论参见其他专题。(参见“过劳性(慢性)肌腱病的治疗概述”)

术语

肌腱炎、肌腱变性、肌腱病、腱周炎、附丽病及肌腱附着点炎都可描述急性或慢性肌腱疼痛的特征。常用术语肌腱炎容易造成困惑，因为组织病理学检查通常未见炎症。在本专题中，我们将跟腱撕裂或断裂之外的跟腱损伤所致急慢性疼痛称为跟腱病。(参见“过劳性(慢性)肌腱病概述”，关于‘病理学和术语’一节)

流行病学和危险因素

竞技和业余运动员以及不运动的人都会发生跟腱病[1]。一般人群中跟腱断裂的发病率为5-10例/,人，但一些地区和人群中可能更高，总体发病率呈上升趋势[2-5]。80%以上的跟腱断裂病例为业余运动员。大约10%的跟腱断裂患者既往出现过跟腱疾病[6]。

观察性数据表明，竞技运动员中跟腱病的终生发病率为24%，45岁以下的运动员中为18%[7]。竞技运动员中跟腱断裂的发病率为8.3%。在竞技性跑步运动员中，跟腱病的终生发病率可能高达40%-50%。

跟腱断裂终生发病率较高的竞技运动员包括短跑运动员(18%)、十项全能运动员(17%)、足球运动员(17%)、田径跳跃运动员(12%)、篮球运动员(12%)和冰球运动员(9%)[7]。在业余跑步运动者中，跟腱病占所有跑步损伤的6%-17%，但断裂的可能性较低[8]。新兵中跟腱病的发生率为6.8%[9]。

多种情况都可能使跟腱病的风险升高，但现有证据有限[10]。寒冷天气训练通常会使跟腱疼痛的发病率升高，特别是跟腱病[9,10]。肌腱病病史、足力线不良、跑步力学不良(如过度旋后、背屈不足)、跑鞋不合适、跖屈无力以及双腿不等长都会引起跟腱病[10-12]。

年龄、男性和肥胖是出现跟腱问题的危险因素(表1)[13]。男性和女性中跟腱断裂的高发年龄均为30-40岁；此时可能同时出现退行性改变和运动所致临时高应力。男性发生跟腱断裂的几率为女性的4-5倍[2]。业余运动者在过去50年间逐渐增加，因此跟腱断裂的发病率也有所升高[14]。

使用氟喹诺酮类抗生素的患者偶可发生跟腱病或跟腱断裂[10,15]。一项研究纳入了46,例接受氟喹诺酮类抗生素的患者，发现肌腱问题的发生率为3.2例/0患者-年[16]。一项大型病例对照研究发现，氟喹诺酮类抗生素所致跟腱断裂的发病率估计为每,次治疗中12例(OR1.3；95%CI1.0-1.8)[17]。与未使用氟喹诺酮类的患者相比，首次使用者在90日内发生跟腱断裂的风险升高至3倍[18]。尚不明确其机制。一项纳入了42例患者的问卷调查研究发现，患者通常在开始治疗1周内出现症状(中位时间为6日，范围1-日)，大部分患者(85%-93%)在1个月内出现症状[19]。在没有发生跟腱断裂的有症状患者中，大部分可在停用氟喹诺酮类抗生素后2个月内康复，但大约1/4的患者仍然存在疼痛和失能。年龄超过60岁和同时使用全身性糖皮质激素会使跟腱断裂的风险进一步升高[16,20-22]。既往使用过氟喹诺酮类药物不会使风险升高。(参见“氟喹诺酮类药物”，关于‘肌腱病’一节)

口服糖皮质激素本身会使跟腱病的风险升高，但目前没有研究评估初级保健人群中的确切风险。局部注射糖皮质激素会引起动物模型出现肌腱损伤，有病例报道显示对人类注射糖皮质激素后出现跟腱断裂[23]。

对于女性，高血压与发生跟腱病有关[13]。其他与跟腱病有关的疾病包括银屑病和强直性脊柱炎[24]。在这些全身性疾病患者中，主诉症状为足跟痛的情况罕见[25]。

临床解剖学

比目鱼肌和腓肠肌下端汇合形成跟腱，附着于跟骨后(图1和图2和图3)。

这些肌肉收缩联合胫骨后肌和腓骨长短肌收缩可使足跖屈。皮下和跟腱下(或跟骨后)的跟骨滑囊对附着区的后方和前方起保护作用。大部分疼痛和跟腱断裂发生在腓肠肌-比目鱼肌复合体血供最差的位置，即跟腱附着点上方2-6cm。腱周的结缔组织鞘可使跟腱相对周围组织滑动。

损伤机制和病理生理学

急性跟腱痛通常发生于运动员突然增加运动量时(如跑步运动员开始马拉松训练时)。慢性跟腱痛(3个月)可能由持续应力、跑步力学不良(如旋后、足跟力线不良)或跑鞋不合适引起[14,26]。一些专家认为，过度旋前对跑步者发生跟腱病有一定作用，但其他专家有异议。

反复轻微损伤会引起跟腱退变[14,27]。跟腱附着点上方2-6cm处的血供相对不足可能妨碍充分愈合。组织病理学检查通常看不到炎症表现，但可能出现与炎症相似的临床体征，如肿胀、发热和疼痛。跟腱损伤后会发生钙化、增厚、无弹性及纤维化。超声检查可能发现组织内有异常的新生血管形成。衰老和血管疾病可能降低胶原密度、破坏胶原交联以及降低腱鞘和跟腱的弹性。已经变弱或退变的跟腱突然承受剪应力时(如在打篮球时空手切入)就会断裂。过劳性(慢性)肌腱病的病理生理学详见其他专题。(参见“过劳性(慢性)肌腱病概述”)

临床表现

跟腱病—跟腱病患者通常会主诉跟骨后部上方2-6cm处疼痛或僵硬。患者可能为业余运动员或竞技运动员，其训练方案的强度过大，以至于跟腱不能修复反复应力引起的轻微损伤，或长期接受了高强度训练。患者可能有过度旋后，速度训练或山坡跑训练强度加大，鞋子不合适或已破损等情况。

其疼痛通常为烧灼痛，随运动加剧，休息一段时间后可能减轻。

跟腱断裂—在涉及以足为轴突然转身或快速加速的剧烈体育活动中(如网球、篮球或垒球等急停急跑运动)，跟腱突然受力就会断裂。很多患者感觉像是踝关节后面受到猛烈撞击。一些患者会听到“啪”的声响，并感到剧痛，但没有疼痛并不能排除跟腱断裂。例如，一项小型病例系列研究发现，1/3的跟腱断裂患者没有自述疼痛[28]。踝关节扭伤通常发生于足着地时，而跟腱断裂通常发生于足离地时。

体检

一般评估—跟腱检查通常简单易行，因为很容易确定并触诊跟腱。但可能仍有一些误区(表2)。应注意，相当一部分跟腱完全断裂的患者尚能行走。

检查时，令患者俯卧并将双脚伸出检查床边。视诊跟腱区是否有瘀伤(踝部皮下淤血提示骨折、扭伤或跟腱断裂)、肿胀和足力线不良。评估患者是否有外周动脉疾病的体征，如脉搏减弱、足跟或足趾毛细血管再充盈减少、汗毛脱落、皮肤色素沉着或水肿。

触诊跟腱是否有压痛、增厚或缺损，应注意水肿或血肿可能掩盖缺损。通过触诊检查部分跟腱撕裂的敏感性约为73%、特异性为89%[29]。与健侧跟腱对比有助于诊断。

跟腱病患者通常存在跟腱附着点上方2-6cm局部压痛(图片1)。而近足跟处附着点压痛提示为皮下跟骨滑囊炎或附丽病(肌腱附着点病变)[30]。发热和压痛局限于跟腱附着区域前方的软组织提示为皮下滑囊炎，但这种情况并不常见。附着区域中跟腱自身局部压痛提示为附丽病。

触诊跟腱时患者的足应背屈和跖屈，踝关节处于中立位且静止。活动时有骨擦音提示跟腱病。

通过分辨腱下滑囊(即跟骨后滑囊)并触诊是否有压痛可能发现滑囊炎。检查方法如下：一只手捏住跟腱并左右移动。如果是滑囊炎，则仅触诊跟腱不会引起疼痛。随后用另一只手的食指轻压跟腱深处。继续捏住跟腱，以确定触诊的是滑囊而不是跟腱。轻压时感觉跟腱深处局部发热且有压痛提示腱下(或跟骨后)滑囊发炎。

检查患者的鞋，确定是否有过度破损的迹象(如内侧缘和外侧缘的磨损情况不成比例)或跑步力学不良的其他证据。检查患者足的构造。平足症(扁平足)、足跟力线不良、高足弓或下肢不等长都会导致跑步力学不良[31]。如果可能，评估患者的步态或跑步步幅，以明确是否有异常或不对称。

特殊检查

—腓肠肌挤压试验(或称Thompson试验)可准确检查跟腱完全断裂(图片2和视频1)。检查时，患者俯卧并将双脚伸出检查床边，或跪在椅子上。医生挤压腓肠肌肌腹并观察是否跖屈。挤压腓肠肌时无跖屈则检查结果为阳性，表明跟腱断裂。

与无法跖屈相比，腓肠肌挤压试验能更加可靠地判断跟腱断裂，因为患者可能通过辅助肌肉(如胫骨后肌、腓骨肌)进行跖屈。患者能够跖屈或行走会使临床医生判断错误，因此初诊时可能漏诊跟腱断裂。

一项病例系列研究纳入了例临床诊断为单侧跟腱完全撕裂的患者以及28例疑似单侧跟腱撕裂但实际并未撕裂的患者，以MRI或超声作为金标准，发现Thompson试验的敏感性为96%、特异性为93%[29]。如果断裂的验前概率为75%，则检查结果为阴性时有10%的断裂被漏诊。因此，如果Thompson试验为阴性但临床仍高度怀疑断裂，则诊断性超声或MRI等确诊检查有所帮助。

Matles试验也可评估跟腱断裂。检查时患者俯卧并屈膝90°。观察患侧足相对于健侧足是否呈背屈位或中立位(两者皆为异常)，健侧足应呈跖屈位。在上述研究中，Matles试验的敏感性和特异性分别为88%和85%[29]。

诊断性影像学检查跟腱病(无断裂)是一种临床诊断的疾病。通常不需要影像学检查，除非需要排除其他情况，如应力性骨折或跟腱断裂。

X线平片通常对评估跟腱病变没有帮助，但可能显示与跟腱病和跟骨滑囊炎相符的跟骨骨刺或骨性突起(称为Haglund畸形或“磨擦性后跟病”)。

超声成像越来越多用于评估跟腱形态和功能。超声可能显示跟腱正常、跟腱增厚(影像1)或更显著跟腱病变的体征，如新生血管、低回声、纤维紊乱、组织间隙及积液(影像2和视频2)[32]。除了跟腱中段跟腱病，超声还可显示跟腱远端的附丽病或撕裂伤(影像3)。超声还有助于鉴别跟腱损伤与其他病变(影像4)。

只进行临床检查就可能诊断跟腱断裂，但采用超声可以实现床旁快速确诊[29]。如果由经验丰富的人员进行超声检查，则可以准确诊断跟腱撕裂，并能鉴别部分与完全撕裂，但现有数据有限。例如，有研究报道，如果将手术发现作为金标准，则超声鉴别部分与全层跟腱撕裂的敏感性为%、特异性为83%、准确性为92%[33]。此外，动态超声能够显示主动跖屈时肌腱断端能否互相接触，以及被动背屈时能否进一步分离。应在两个平面进行超声评估，通常为矢状面和横截面。如果发现肌腱纤维不连续，则需要手术修复。

MRI通常用于评估肌肉骨骼问题，如果怀疑跟腱断裂且无法进行高质量诊断性超声，此为首选检查方法。在检查跟腱部分撕裂时，MRI可提供更多解剖细节且准确性更高[34]。如果存在跟腱病，MRI可能显示跟腱T2加权像信号增强或跟腱直径增加[35]。此外，MRI可能发现患者症状的其他原因，如跟骨滑囊增大。

超声和MRI都不能准确识别有临床意义的慢性跟腱病。一项小型前瞻性研究纳入了45例患者，在57个有症状的跟腱中，超声检测到37个形态学异常；其中25例连续患者还接受了MRI，34个有症状的跟腱中有19个形态学异常[36]。基线MRI表现较好与12个月后成功恢复体育运动及症状缓解相关，但基线超声表现则不然。需要进一步研究这些诊断性检查，以确定其在跟腱病处理中的恰当作用。

其他超声资源在美国医学会-运动医学的网站上可获得正确进行踝关节(包括跟腱)超声检查的教学视频，以及相关的病理学：运动超声踝关节-足病理学(sportsUSankle-footpathology)。必须完成注册才能获得这些视频，但不需要付费。

鉴别诊断

足跟和足后段疼痛的鉴别诊断很广泛，详见其他专题。(参见“Evaluationanddiagnosisof

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