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在门诊中，膝关节内侧疼痛是常见的就诊原因，人群中既有中老年人，也有青壮年，自诉常在上楼梯时，以及弯曲，伸直膝盖时最为明显，而短暂休息后会改善。岁数大的人群，我们首先考虑退化性膝关节炎，年轻爱运动的有些时候单纯的膝内侧痛，我们不要忘记还有一个可能就是今天所介绍的鹅足滑囊炎，很多时候患者听到这个名字后满脸疑惑，鹅足，不就是鹅的脚掌吗？怎么会发生在人身上？其实“鹅足”在医学上属于一个解剖学名词，为缝匠肌、股薄肌和半腱肌的联合腱，形状酷似鹅足而得此命名，鹅足深面有一滑囊，它就是我们今天要讲的主角，其发生了炎症，我们就叫鹅足滑囊炎。

在过去的认识和治疗同样存在很大的误区，无论是中医还是西医都是在肿胀的鹅足滑囊处治疗，有时却是有点效果，而多数并没有效果，无奈之下只能在疼痛部位加些糖皮质激素来进行抗免疫治疗，这样会得到一定的疗效。为什么就这一个很小范围内的疼痛就这么难治愈呢？其实，最大的问题就是对这疾病的诊断不清。首先通过解剖来分析鹅足囊。

■解剖学分析??

鹅足囊是一个滑囊，在人体内滑囊是位于肌肉与肌肉之间、肌腱与肌腱之间、肌肉与骨质之间、肌肉与皮肤之间的器官，目的就是将两个不同的器官分割开来，当这些器官做功的时候不至于相互摩擦、挤压而损伤。同时滑囊内存在滑液给周围组织提供润滑剂减少摩擦，同时，对它们之间的挤压起到缓冲作用。而鹅足囊就是位于肌腱与肌腱之间，肌腱与骨质之间，以及肌腱与皮肤之间的一囊性组织。它的作用就是保护和营养周围组织的。为什么称之为鹅足囊，就是因为它位于三组肌腱之间，被肌腱分割成像家鹅的足蹼一样，称为“鹅足囊”。这三组肌腱分别是缝匠肌、股薄肌、半腱肌的肌腱。当患者出现这一部位疼痛，而且，当按压的时候同样存在疼痛的时候，我们只是先入为主的认为是鹅足囊病变了，为什么不认为你按压的就是这三组肌腱呢，所以，想明白到底这一疼痛是谁发出的就要清楚它们的详细的解剖。

缝匠肌：它是人体内最长的肌肉，呈薄而狭窄的带状。近端附着于髂前上棘，从外向内斜向横跨大腿前方，形成股鞘覆盖股动脉、股静脉和隐神经，行走到大腿下端的时候垂直下行，通过股骨内髁，止于胫骨内侧面，在股薄肌和半腱肌支点的前上方，是鹅足最上端的支点。它的功能就是当步行的时候，缝匠肌协助髂肌及阔筋膜张肌屈曲髋关节，同时协助股二头肌屈曲膝关节。这些做功都是主动向心性收缩。当站立的时候，缝匠肌协助股内侧肌、股薄肌对抗膝关节的外翻力。同时由于缝匠肌的上端附着在稳定的骨盆上，所以，当收缩时，牵拉胫骨和膝关节向外旋。当人在起跳的时候，缝匠肌处于剧烈活动相。当其损伤的时候，疼痛多表现在其止点和起点处，又因为在下行过程中，压迫股外侧皮神经，患者疼痛出现在大腿前外侧麻木或感觉迟钝。而缝匠肌的协同肌为屈髋肌群的股直肌、髂腰肌、耻骨肌和阔筋膜张肌。而臀大肌和腘绳肌在这一功能中是它的拮抗肌。缝匠肌还有屈膝功能，这里它的协同肌就是腘绳肌、股二头短头肌、腘肌、跖肌等，而屈膝功能的对抗就是伸膝肌群的股四头肌。所以，当这些肌群损伤的时候都可能导致缝匠肌的损伤，其损伤后力的集中点就位于下端的止点鹅足的最前上端。这是鹅足囊的第一个痛点。

股薄肌：位于大腿内侧正中部向下延展的肌群，同样是跨越两个关节，髋关节和膝关节。近端附着在耻骨支和耻骨处，远端附着于胫骨平台的近胫骨髁，加入到鹅足的内上端。股薄肌的作用就是协助其它内收肌群，内收大腿。当膝关节伸直时，又协助腘绳肌、腘肌屈曲膝关节。同时，协助半腱肌、半膜肌和腘肌完成膝关节内旋作用。股薄肌上端止点处有着较宽的附着部位，几乎和股薄肌的肌腹宽度相等，而下端止点的部位则是一较小的附着，所以，当股薄肌损伤的时候较高的压强就集中到了下端较小的附着处，当然疼痛也就位于这一部位。虽然，有时认为股薄肌主要损伤的部位在肌肉区域，疼痛当然也应该位于这一区域，但是，在日常工作时几乎遇不到肌肉部位的疼痛，而股薄肌主动损伤的几率很小，多数情况都是被动牵拉，而造成其被动牵拉的还是以髂缘抬高，髋关节外展肌群的损伤为主，所以，当患者出现膝关节内侧疼痛的时候，还是以整体力线的调整为主，而不是以局部治疗为主，这个局部既包括肌腱附着的部位又包括股薄肌肌腹的部位。

半腱肌：属于股后肌群，上端附着在坐骨结节处，下端就附着在鹅足的最后下端，是鹅足最下方的肌腱。跨越髋关节和膝关节。半腱肌的肌纤维很长，大约为20cm，属于内侧的股后肌群，纤维束位于大腿近侧的1/2，它与半膜肌伴行，在大腿中部以下演变为肌腱，在肌腹的中部有一腱划，说明这一肌肉有两支不同的神经支配。半腱肌的功能就是伸髋、屈膝、使下肢在膝关节水平内旋，同样内旋大腿。当患者站立以及行走、跑步、骑自行车时的大腿屈曲半腱肌都处于较高活跃的状态。半腱肌和半膜肌是姊妹肌，起点都在坐骨结节处，止点都位于胫骨内侧髁，与关节囊正下方的胫骨内上髁后内侧表面相连。它位于半腱肌的深处，肌腹多位于近膝关节处。肌纤维平均长度为8cm。在屈膝中，和股后肌群的股二头长头和股二头短头功能相近，只不过对于大腿旋转中，它们就是一对拮抗就肌，因为股二头肌长、短头收缩的时候是将膝关节在水平位置外旋。在伸髋功能中还与臀大肌、臀中肌、臀小肌等向协同。当髂缘抬高的时候，大腿的外展又被动牵拉了半腱肌。当其整体性痉挛时患者会感到大腿后面的胀痛感以及膝关节内侧疼痛。部分肌束损伤的时候患者更多的表现为鹅足处的疼痛。

从上面对鹅足处的解剖详细的说了一下，从中我们就可以知道，导致鹅足处疼痛是以肌腱高张力为主要因素，而鹅足处的任何一组肌肉的损伤都会将张力传递到鹅足处而引起疼痛。此时，缠绕着这三组肌腱又将肌腱与骨面分离开来的鹅足囊因为肌腱的张力挤压造成其营养代谢的失衡，囊内出现积液，张力增大，就形成了常说的鹅足滑囊炎。在遇到这种情况的时候，大家注重的就是滑囊内有积液，而积液造成了疼痛，将局部减压，积液释放疼痛就消退了。但是，这样治疗的结果就是疼痛并没有因为积液的释放而减轻，说明积液只是同时存在的病理变化，造成疼痛的附着在此处的肌腱。所以只有去除肌腱的张力才是治疗鹅足滑囊炎的关键。

■查体

看：患者行走和站立的姿势。很多患者在行走的时候因为膝关节内侧的疼痛而不敢迈大步，不敢登楼梯，更不敢快速跑步，多为跛行。患者站立的时候多为“O”形腿。患侧膝关节外翻常见，足尖向外展。膝关节局部有肿胀。

问：疼痛的部位，多数患者会直接说出疼痛位于膝关节的内侧，行走时疼痛加重。有的患者疼痛会位于坐骨结节处

查：患者仰卧位，会发现多数患者为大腿外展，足尖外翻考虑缝匠肌损伤；当膝关节内旋时考虑半腱肌损伤；大腿内收时考虑股薄肌的损伤。触压局部的时候疼痛位于鹅足最前上端，且有条索的张力带代表缝匠肌的损伤；压痛位于后上端，且存在张力带的是股薄肌张力带来的；当压痛位于鹅足的最下端，放松时其腘窝后内侧有肌腱的高张力时代表半腱肌的紧张。然后，根据鹅足囊疼痛的部位对肌群进行整体性检查，如，考虑缝匠肌的损伤带来的疼痛，首先看整体力线，考虑缝匠肌损伤的因素，排除整体因素，再在缝匠肌肌腹内寻找张力条索和结节，多数位于大腿前端斜跨大腿前面的肌腹内。股薄肌的查体，同样排除和治疗股薄肌被动或者协同损伤的病变外，其损伤的部位多位于大腿内侧中段，靠近皮肤处，因为它是内收肌群最浅层的肌群，所以，很容易在大腿内收的情况下用手将其提起触摸其内部的病变肌群内的条索。而半腱肌主动损伤的部位在坐骨结节下方的肌腹内。

■治疗

以痛点找病变，以病变看力线。对于鹅足滑囊炎来说更是如此。从来就没有单纯的鹅足滑囊炎，所以，治疗之前的诊断尤为重要。而这一诊断主要是寻找力失衡的因素。当患者出现膝关节内侧痛的时候，通过触诊来判断此处出现张力的肌群是哪一组，然后，观察力线的失衡与之有没有直接的关系，或者说判断是这一肌群损伤造成的力线失衡，还是其它肌群损伤造成的力线失衡，造成这一肌群的被动牵拉，还是协同性损伤。如，患者同侧髂缘抬高，大腿外展，膝关节呈“O”型，此时，无论鹅足处的疼痛来自哪一组肌群，首先要做的就是将髂缘抬高的因素去除，而不是治疗单纯损伤的附着在鹅足处的肌群。对于鹅足滑囊炎来说，造成力线失衡的任何一种因素不能去除都可能导致膝关节鹅足处的持续性疼痛。

专家链接

高雨

现任中国骨伤微创治疗脑病医学会常委，山东中医药学会针刀医学专业委员会委员，山西中医药大学客座教授，医院业务院长，早年从事西医外科临床工作，于年师从于朱汉章、任月林等老师学习针刀疗法。从事针刀临床18载，积累了丰富的临床经验，在针刀治疗软伤与内科病上有独特见解。学术思想主要有：慢性神经刺激征、整体力线的理解；代表作《高雨针刀笔记》。

擅长治疗：对颈椎病、肩周炎、强直性脊柱炎、腰腿痛、椎间盘突出后遗症等疼痛类疾病有可靠的疗效，而且对失眠、高血压、糖尿病、冠心病、青少年心律失常、偏头痛、支气管哮喘、胃病等内科疾病，对白癜风、银屑病、湿疹、过敏性皮炎等顽固性皮肤病，不用任何药物，可彻底解除病痛！

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