正值流感疫苗接种季，时不时会听到有人对流感疫苗产生不良反应。绝大多数是胳膊肌肉酸痛一阵子，甚至注射部位出现短暂的肿胀、发红和微痛，都是正常的。但是，一般的肌肉酸痛感会在几天后消失。如果注射疫苗之后很久还觉得胳膊疼痛，影响正常活动，包括穿衣服、举牙刷这样简单的动作，就要考虑是否出现了与疫苗接种有关的肩损伤，即SIRVA。任何疫苗三角肌接种都可导致与疫苗接种有关的肩损伤，但研究人员发现，大多数与疫苗接种有关的肩损伤是在接受流感疫苗之后。与疫苗接种有关的肩损伤是一种罕见且未得到充分研究的现象，可能是疫苗接种的位置不当而产生这种异常：当手臂上的注射位置过高时，疫苗被注入肩关节或肩上滑囊，而不是三角肌中。疫苗注射到关节或滑液囊的滑膜组织中时，就有可能发生免疫应答，甚至引起严重的炎症。一旦发生与疫苗接种有关的肩损伤，患者可能要花几个月的时间去治疗，不过一般无需手术。而且，这种损伤的发生跟疫苗本身没有关系。

灭活疫苗通常耐受良好，最常见的副作用是手臂注射部位的疼痛(见于64%的疫苗接种者)。在三角肌注射疫苗可诱发肩部滑囊炎(累及三角肌下和/或肩峰下囊)。一项队列研究纳入了超过名在-流感季接种了灭活疫苗的个体，观察到例在接种后出现了肩部滑囊炎；其中16例在接种后3日内出现，还有51例肩部滑囊炎发生于“对照”期(疫苗接种后30-60日)。接种技术可能与肩部损伤有一定关系。

小测验：

三角肌疫苗接种操作描述哪项正确

A正确

B正确

C正确

都不正确

病例介绍

患者年龄：41岁

患者性别：女

简要病史：

两周前在当地药房接种流感疫苗后出现急性右肩疼痛。疼痛随着肩外展、前屈和伸展运动而加剧。否认肩部受伤、发热、发冷、皮疹或注射部位的皮肤变化。左肩正常。

既往史：高血压，TIA，服用的药物包括赖诺普利20mg/d，阿替洛尔50mg/d，阿司匹林81mg/d。

体格检查：

接种部位在右上臂外侧上端。

右肩没有明显的皮疹或红斑。没有三角肌萎缩，但双臂的肌肉量普遍较低。外展疼痛，冈上肌触诊疼痛。肱二头肌肌腱的短头或长头、胸锁关节或肩锁关节没有疼痛。肩部各肌肌力都是5/5。

Hawkin试验(+)；Speed试验(-)；Yergason试验(-)；O’Brien试验(-)；交臂试验(-)

辅助检查：

右肩平片均正常，无钙化性肌腱病变、退行性变或急性骨折。

临床诊断：

与疫苗接种有关的肩损伤

（病史和体格检查与继发于流感疫苗免疫反应的肩袖肌腱炎一致，提示流感疫苗渗入冈上肌腱。）

治疗经过：

物理治疗，口服非甾体抗炎药（NSAIDs），局部注射皮质类固醇。采用后路入路将2ml的醋酸泼尼松龙(40mg/ml)+2ml1%利多卡因（不含肾上腺素）+2ml0.5%罗哌卡因注入右肩肩峰下间隙。

注射后,疼痛改善率70%。

考虑到流感疫苗是在注射皮质类固醇前14天注射的，已经有足够的免疫反应，因此，本季不需要再接种流感疫苗。该病例已报告给疫苗不良事件报告系统（VAERS）。

在2个月的随访中，疼痛总体改善率80%。尽管非处方消炎药减轻了疼痛，但仍然偶尔对某些动作感到不适。体检时，右肩外展完整，达到度，没有疼痛。前屈及内外旋转正常，无疼痛。Hawkin试验(+)。同意接受物理治疗来加强肩袖功能。

讨论

注射部位酸痛、红肿、发热、全身酸痛和头痛是流感疫苗常见的不良反应。急性臂丛神经炎、感染、肩袖损伤和肱骨头挫伤也有报道。这些情况统称为与疫苗接种有关的肩损伤（SIRVA）。美国报告了多起病例，自年以来，美国联邦索赔法院已经赔偿了多名患者。目前在疫苗说明书或疾病控制和预防中心（CDC）网站上没有将与疫苗接种有关的肩损伤列为流感疫苗的潜在不良反应。

肩痛持续时间72小时且无功能损害，可能是由于注射部位疼痛所致。如果症状在72到96小时内没有消失，考虑进行更彻底的检查，与疫苗接种有关的肩损伤是一种可能的诊断。与疫苗接种有关的肩损伤的病因仍不确定，但有人认为是由于错误地将疫苗注射到肩峰下/三角肌下滑膜囊而引起的炎症反应。这种反应是否依赖于疫苗的非抗原成分或抗原成分尚待确定。

与疫苗接种有关的肩损伤的症状包括手臂运动疼痛、夜间疼痛更严重或使患者从睡眠中醒来、活动受限或手臂无力。检查将显示当抵抗肩袖运动时的疼痛，特别是肩部外展。在以前的疫苗相关肩袖肌腱鞘炎病例中，超声检查与T2磁共振成像（MRI）显示冈上肌腱和肩峰下囊内的局灶性炎症表现。

CDC建议将疫苗接种到3至18岁的三角肌或股外侧肌，并建议将三角肌作为19岁以上成年人的首选位置。建议灵活选择肌注免疫针的长度（取决于患者的体重）。根据作者的经验，针长的调整可能常常被忽视（表）。

大多数由过度穿透引起的病例发生在体重磅或三角肌体积较小的个体中。一项旨在评估儿童患者最佳肌内针长度的MRI研究发现，推荐的针长度仍然可以在相当数量的患者中穿透三角肌下间隙。经典的三角肌注射标志是肩峰远端3指宽。更近端的给药疫苗可以穿透下方的肩袖结构。

与疫苗接种有关的肩损伤患者应与其他原因的肌腱病变患者的治疗方法包括：物理疗法、抗炎药和肩峰下注射皮质类固醇。考虑到与肩袖肌腱病变相关的明显不适和夜间疼痛，皮质类固醇注射可以迅速缓解症状。

关于皮质类固醇对免疫功能正常患者免疫反应抑制作用的数据有限。一般认为，接种疫苗可在给药后14天内激发足够的免疫反应，因此我们建议，如果在此之前进行皮质类固醇注射，则应给患者重新接种疫苗。

要点

★瘦小的患者和三角肌较弱小的患者有疫苗过度渗透的风险，而靠近三角肌的疫苗可能到达肩袖下方结构。工作人员应接受流感疫苗接种的适当技术培训，以避免引起与疫苗接种有关的肩损伤。

★三角肌注射的肌内疫苗应在肩峰远端3指宽。一个更近的进针途径可能接触肩袖肌及滑膜囊。

★疫苗接种应注意：如果患者坐着，注射护士应该坐着；如果患者站着，护士也应该站着，这样保持镜像位置。

★理论上，注射疫苗的针头长度应根据患者体重调整。

★接种疫苗后，重要的是要记住另外两点。首先，如果在接种疫苗的前2周内使用肩峰下皮质类固醇注射治疗与疫苗接种有关的肩损伤，应考虑再次接种。第二，务必使用VAERS报告疫苗接种后发生的任何具有临床意义的医疗事件。VAERS是一个由CDC和美国食品和药物管理局支持的国家疫苗安全监测项目。VAERS报告系统可通过

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