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HAOYISHENG导语
阴冷天气多关节疼痛，除了类风湿，还可能是……
案例
Y女士，65岁，1年前起出现双手第2、、4指关节疼痛，伴晨僵，持续分钟左右。5个月前起出现双膝关节疼痛，上下楼梯时加重，休息后减轻，阴冷天气关节疼痛也会加重。医院诊断“类风湿关节炎”，口服布洛芬疗效不佳。近日爬山后双膝关节疼痛加重，伴轻度肿胀，行走困难。体检发现Y女士体型肥胖，双手第2、、4指远端指间关节和双手第2、指近端指间关节骨性膨大，关节局部有压痛。双膝关节骨擦感，闻及骨擦音，有压痛。检查类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体阴性，红细胞沉降率26mm/1h，手、膝关节X片证实骨关节炎。
最终诊断：骨关节炎
分析
什么是骨关节炎？
骨关节炎以关节软骨局灶性病变，软骨下骨肥厚，关节边缘形成骨赘为特征。
通常伴有肌无力，关节内韧带松弛，关节轻度滑膜炎，半月板变性，关节弯曲变形等。
哪些人易患骨关节炎？
高龄，肥胖，吸烟，停经后女性，关节过度活动，曾有关节炎症、损伤，也可与遗传因素等有关。
哪些表现提示骨关节炎？
（1）负重关节、手关节疼痛，通常在活动后开始出现，休息后又可减轻，随着病情发展疼痛可呈持续性，并可有关节活动受限。在阴冷、潮湿、雨天关节疼痛会加重。
（2）晨起或关节静止一段时间后出现僵硬感，活动后又能减轻，通常这种僵硬感持续数分钟到十几分钟，但很少超过半小时。
（）出现关节活动受限，例如膝关节弯曲困难，剪脚趾甲时盘腿困难，也可以上下楼梯、步行和家务劳动困难。
（4）由于关节软骨破坏，关节表面粗糙，活动可感受到关节摩擦感，膝关节吱嘎声。
（5）出现关节变形，例如手指骨性膨大、偏屈，膝关节内翻或外翻畸形，形成“X”型或“O”型腿。
▲手指骨性膨大畸形
▲“O”型腿
骨关节炎如何治疗？
（1）控制体重：通过锻炼、健康饮食达到标准体重。
（2）制定运动计划：以增加肌肉力量和关节活动度的锻炼为主。推荐步行、游泳、骑自行车等有氧运动，日常可做手关节抓、握锻炼，膝关节在非负重情况下做屈伸运动。
（）保护关节：戴护膝，穿舒适的鞋，使用适合的鞋垫。行走困难者可辅助手杖、助步器。选择高度适宜的椅子和床，易于上下。
（4）物理、康复治疗：以增加局部血液循环和改善关节功能为主，主要为按摩、针灸、热敷。热敷温度不宜超过45℃，时间不宜超过0分钟。注意急性损伤的最初2~小时需冷敷。
（5）使用药物改善关节疼痛，改善关节结构和延缓病情进展。例如对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药抗炎镇痛，氨基葡萄糖、硫酸软骨素、维生素营养关节等等。请在医生指导下用药。
（6）外科治疗：对于内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者，需要考虑外科手术治疗，通过关节镜或开放手术矫正关节畸形和改善关节功能。关节镜手术可清除纤维素、软骨残渣，修复和稳定关节，减轻关节疼痛症状。开放手术主要指关节置换。
延生阅读：
系统全面！详解骨关节炎的诊治策略骨关节炎又称骨质增生症、老年性关节炎、肥大性关节炎。骨关节炎是多种因素引起的关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致以关节疼痛为主要症状的退行性疾病。今天早读就为大家详解骨关节炎的诊断及治疗策略，值得大家学习参考！一、病因
病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。二、好发人群
骨关节炎好发于中老年人群，发病率高，65岁以上的人群50%以上为骨关节炎患者。累及部位包括膝、髋、踝、手和脊柱(颈椎、腰椎)等关节，其中膝关节最多。三、临床表现
1.关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛是骨关节炎最为常见的临床表现，发生率为6.8%～60.7%疼痛在各个关节均可出现，其中以髋、膝及指间关节最为常见。初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重；疼痛常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境均可加重疼痛，骨关节炎晚期可以出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤其明显。2.关节活动受限
常见于髋、膝关节。晨起时关节僵硬及发紧感，俗称晨僵，活动后可缓解。关节僵硬持续时间一般较短，常为几至十几分钟，极少超过0min。患者在疾病中期可出现关节绞锁，晚期关节活动受限加重，最终导致残疾。.关节畸形
关节肿大以指间关节0A最为常见且明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可以造成关节肿大。4.骨摩擦音(感)
常见于膝关节OA。由于关节软骨破坏，关节面不平整，活动时可以出现骨摩擦音(感)。5.肌肉萎缩
常见于膝关节OA。关节疼痛和活动能力下降可以导致受累关节周围肌肉萎缩，关节无力。在膝关节表现为关节打软、跪落感。四、典型骨关节炎疼痛的特点
①始动痛：即在晨起或久坐起身站立时感到关节起动困难，疼痛或僵硬不适感，走几步后疼痛反而好转。②负重痛③休息痛④夜间痛⑤疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关。五、骨关节炎做哪些检查
1.X线检查：为OA明确临床诊断的“金标准”—首选的影像学检查。在X线片上OA的三大典型表现为受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘骨赘形成。部分患者可有不同程度的关节肿胀，关节内可见游离体，甚至关节变形。2.MRI：表现为受累关节的软骨厚度变薄、缺损，骨髓水肿、半月板损伤及变性、关节积液及胭窝囊肿。MRI对于早期诊断更有价值。.CT：常表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变和骨质增生。4.关节镜检查：既能诊断，又能治疗。六、骨关节炎——治疗目的
1、缓解疼痛2、延缓疾病进展、矫正畸形4、改善或恢复关节功能5、提高患者生活质量七、骨关节炎——治疗原则
总体治疗原则是依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗。骨关节炎阶梯化治疗目前是骨关节炎最常用的治疗理念。(一)基础治疗——第一阶梯对病变程度不重、症状较轻的骨关节炎患者是首选的治疗方式。金字塔底层为基础治疗，适用于所有骨关节炎患者。强调改变生活及工作方式的重要性，使患者树立正确的治疗目标，减轻疼痛、改善和维持关节功能，延缓疾病进展。1．健康教育：改变不良的生活及工作习惯避免长时间跑、跳、蹲减少或避免爬楼梯、爬山，保暖等。减轻体重2．运动治疗(1)低强度有氧运动（如游泳、自行车等）(2)关节周围肌肉力量常用方法：股四头肌等长收缩训练；直腿抬高加强股四头肌训练；臀部肌肉训练；静蹲训练；抗阻力训练。()关节功能训练：主要指膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度。常用方法包括：①关节被动活动；②牵拉；③关节助力运动和主动运动。(二)药物治疗——第二阶梯应根据骨关节炎患者病变的部位及病变程度，内外结合，中西结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。1.局部药物治疗2.全身性镇痛药物.关节腔注射药物4.缓解OA症状的慢作用药物5.中医药治疗6.抗焦虑药物关节腔药物最常用有糖皮质激素、透明质酸钠、三氧治疗、富血小板血浆等。三氧是骨关节炎治疗的新式武器富血小板血浆缓解OA症状的慢作用药物：该类药物对OA的临床疗效均尚存争议，对有症状的OA患者可选择性使用。抗焦虑药物多塞平、阿米替林、普瑞巴林等。注意事项：用于长期持续疼痛的OA者，尤其是对NSAIDs不敏感者，可在短期内缓解疼痛、改善关节功能。需注意不良反应如口干、胃肠道反应等。中医药治疗(三)修复性的手术治疗——第三阶梯
关节镜手术、关节软骨修复术、力线矫手术等，其中关节镜手术和截骨性手术最常用。关节镜手术目的：修整损伤的半月板清除软骨碎霄和游离体解除影响关节活动的绞锁与阻挡减轻疼痛症状，改善功能，提高生活质量膝骨关节炎截骨手术(四)、人工关节置换术——第四阶梯
人工关节置换是终末期OA成熟且有效的治疗方法，应用日益广泛。髋关节置换术：①全髋关节置换术，适用于大多数非手术治疗无效的终末期骨关节炎。②表面置换术，主要适用于年轻的骨关节炎患者。膝关节置换术：全膝关节置换术、单髁置换术。相关阅读
骨关节炎：这11个问题你全掌握了吗？骨关节炎指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。骨关节炎以中老年患者多见，女性多于男性。预计年65岁以上老年人将有一半成为骨关节炎患者。
今天为大家整理了「骨关节炎」的11个常见临床问答，一起温故知新吧！
No.1
骨关节炎是否有家族遗传性？
骨关节炎可分为原发性和继发性两类。继发性骨关节炎可发生于青壮年，可继发于关节发育异常、创伤、炎症、慢性反复的积累性劳损、代谢异常、内分泌异常等。原发性骨关节炎多发生于中老年，可能与高龄、性别、肥胖、职业性过度使用、遗传等因素有关。遗传因素如:Heberden结节系单基因常染色体遗传，全身性骨关节炎与第12对染色体上Ⅱ型前胶原基因（COL2A1）有关。
No.2
骨关节炎有哪些临床表现？
骨关节炎多累及负重关节或活动频繁的关节。主要症状为关节疼痛，常发生于晨间，活动后疼痛反而减轻，但如活动过多，疼痛又可加重。另一症状是关节僵硬，一般为几分钟至十几分钟，且仅局限于受累关节。手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。由于关节周围肌肉痉挛或关节软骨破坏、关节面不平，可导致关节活动障碍，关节活动时出现骨摩擦音(感)，多见于膝关节。气候变化常促使炎症发生或加重，数个关节可同时受累。
No.
骨关节炎有哪些关节病变？
①手指关节的退行性变表现在远端指间关节骨肥大，在关节背侧或内侧出现结节，质硬似瘤体，称Heberden结节，好发于中指和示指。掌指关节较少累及。
②原发性骨关节炎常影响膝关节。患者常诉关节肿、痛，活动时有摩擦感或关节有“咔嗒”音，走路时疼痛加剧，休息后好转，久坐久站时觉关节僵硬，走动及放松肌肉可使僵硬感消失。
③足骨关节炎以第一跖趾关节炎最常见，严重时出现足趾外翻畸形，影响活动。
④原发性脊柱骨关节炎者多为慢性病程或因外伤、举重、突然活动脊柱等外因而导致急性发作。根据受累脊髓节段不同可出现颈部及腰部疼痛、肢体麻木等症状。
⑤髋部疼痛可放射至腹股沟、大腿内侧甚至膝部上方，初始见于活动及负重时，病情严重时出现持续性疼痛以及下背部疼痛，甚至不能行走。
No.4
骨关节炎有哪些变异类型？
①侵蚀性炎症性骨关节：多发于绝经期后妇女，主要侵犯指间关节、掌指关节，有家族性及反复急性发作的特点。关节可有红、肿、热、痛等急性炎症表现，严重时导致关节畸形与强直。X线检查可见骨赘和软骨下骨硬化，关节间隙消失。
②弥漫性特发性骨肥厚：又称强直性骨肥厚，主要表现为肌腱和肌腱附着点的钙化和骨化，较易侵犯胸椎和颈椎。X线诊断有三项标准:连续四个椎体前侧部位钙化或骨化；无严重的椎间盘病变；椎体边缘硬化，有时可见脊柱外钙化，尤其是鹰嘴突及跟骨后缘大骨刺突起。
No.5
骨关节炎有什么实验室检查异常？
血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围，类风湿因子阴性。滑膜液检查色泽、透明度及黏蛋白凝块试验正常，白细胞计数在0.2×～2×/L之间，镜检无细菌或结晶体，从软骨碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。继发性骨关节炎患者可出现原发病的实验室检查异常。
No.6
骨关节炎有什么影像学表现？
骨关节炎早期X线检查可正常，随着病情进展，X线平片可表现为关节间隙变窄；软骨下骨硬化，边缘唇样变，骨赘形成，关节周围骨囊状改变或伴有关节积液等。CT、MRI可清晰显关节病变、椎间盘突出。MRI还可发现软骨破坏、滑膜病变等。近年来，发现超声检查在早期膝骨关节炎诊断上比X线灵敏度更高。
No.7
骨关节炎的诊断标准是？
表1膝关节骨关节炎诊断标准
注：综合临床、实验室及X线检查，符合1＋2条或1＋＋5＋6条或1＋4＋5＋6条，可诊断膝关节骨关节炎
表2髋关节骨关节炎诊断标准
注：满足诊断标准1＋2＋条或1＋＋4条，可诊断髋关节骨关节炎
No.8
骨关节炎应注意与哪些疾病鉴别？
①类风湿关节炎多发生于女性，常有多个小关节肿胀，皮下结节，类风湿因子阳性，常伴有间质性肺炎、心包炎、周围神经病变等全身多系统病变。误诊多系由于Heberden结节和Bouchard结节伴手指偏斜畸形而导致。
②痛风性关节炎，骨关节炎中第一跖趾关节炎患者须与痛风性关节炎鉴别。痛风多为男性患者，呈急骤起病，好发部位也为第一跖趾关节，炎症局部红、肿、热、痛明显，疼痛常剧烈不能触摸，常伴有血尿酸升高。慢性患者在受累关节附近或皮下组织如耳轮尺骨鹰嘴、跖趾等部位有痛风石，如用偏振光显微镜检查痛风石内容物可发现单钠尿酸盐针形结晶。
No.9
骨关节炎的非药物治疗有哪些？
骨关节炎的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量，首先要让患者对本病有所认识，减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯，纠正不正确的姿势，避免关节过度使用；
物理治疗如热疗、水疗、红外线、超短波、电刺激等均可增强关节局部血液循环、缓解肌肉紧张，减轻疼痛等症状。推拿、针灸治疗、中药贴剂在减轻骨关节炎症状方面有明显效果。
No.10
骨关节炎的药物治疗有哪些？
①非甾体抗炎（NSAIDs）由于骨关节炎发病机制中有炎症因子参与，因此使用NSAIDs，缓解关节炎症效果显著。常选用双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等，使用时需注意胃肠道出血及心血管不良事件的发生。
②糖皮质激素，对关节周围滑囊炎、肌腱炎等局部病变可采用局部注射进行封闭治疗，对抑制炎性渗出、缓解关节疼痛效果显著，例如复方倍他米松注射液或醋酸氢化可的松1ml（25mg）加利多卡因关节腔内注射。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过-4次。
③透明质酸钠关节腔内注射，有助于恢复滑液及软骨基质黏弹性，缓解炎症及减轻软骨破坏。硫酸氨基葡萄糖可供人体内合成氨基葡萄糖和蛋白聚糖，并可刺激关节软骨蛋白聚糖的生物合成。双醋瑞因具有结构调节作用，在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。
④治疗骨质疏松，补充多种维生素A、C、D、E均可能有一定辅助作用。
No.11
骨关节炎的手术指征是什么？
对骨关节炎顽固性疼痛、关节不稳定或关节功能缺失者，可考虑手术或关节镜治疗。其外科治疗的方法包括:（1）游离体摘除术；（2）关节清理术；（）截骨术；（4）关节融合术；（5）关节成形术(人工关节置换术等)。
参考文献
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