摘要

本研究回顾性分析了46例因空心螺钉（cannulatedscrews，CS）、滑动髋螺钉（slidinghipscrews，SHS）或髓内钉（intramedullarynails，IMN）固定失败而接受补救性髋关节置换术（salvagehiparthroplasty，SHA）的病例资料。本研究的主要目的在于明确其手术难度方面的差异。结果显示，与转子周围骨折内固定失败病例相比，股骨颈骨折内固定失败后SHA的术中要求更低。

类似的，针对内固定物的相关分析也发现，CS固定失败后转为关节置换术的病例，其术中并发症发生率低于SHS或IMN固定失败的病例；而SHS组与IMN组之间的差异不显著。重要的是，无论初始骨折类型如何，SHS内固定失败病例SHA术中相关参数类似，这提示内固定器材比骨折类型对SHA手术难度的影响更大。无论骨折类型或内固定器材如何，术后并发症发生率及翻修手术发生率均相似。本研究结果提示，SHA术中对手术技术的要求以及患者术后并发症发生率主要与初次手术时的内固定器材种类相关，而骨折类型影响不大。

关键词：髋关节置换翻修术补救性髋关节置换术转换性髋关节置换术内固定失败近端股骨骨折髋部骨折

预计未来25年中关节囊内和囊外股骨近端骨折的发生率将会成倍上升。常用的内固定器材有空心螺钉（cannulatedscrews，CS）、滑动髋螺钉（slidinghipscrews，SHS）和髓内钉（intramedullarynails，IMN）。然而，大约25%~45%的股骨颈骨折和多达56%的转子周围骨折后内固定失败。为了缓解内固定失败后的疼痛并恢复患者的活动能力和关节功能，目前常用的补救措施为全髋关节置换术（totalhiparthroplasty，THA）。

已经有研究探讨了作为补救手术的THA会遇到的困难以及疗效。在超过70%的病例中，THA或半髋置换术能获得优良的疗效，但其技术难度高于初次THA。对于骨折不愈合或畸形愈合、股骨近端或髋臼骨缺损、瘢痕组织的分离以及取除先前的内固定物等的处理是导致手术难度加大的主要原因。研究证明这些困难与术中大出血从而需要输血，术中骨折而需要额外器材固定以及术后较高的髋关节脱位率有关。

本研究回顾了骨折类型和初始内固定物的选择对后续补救性THA的影响。本研究的主要目的在于明确手术难度的差异，以失血量、手术时间、输血量、对假体组配程度的要求、术中并发症以及住院时间为研究指标。此外还评估了围术期并发症、异位骨化（heterotopicossification，HO）及关节置换术失败（定义为需要再次翻修手术）的发生率等疗效结果。

患者和方法

研究设计

本回顾性研究获得伦理委员会的批准，共纳入3所三级医疗中心的相关病例资料。通过通用操作命名（CommonProceduralTerminology，CPT）代码检索出年11月至年5月之间接受翻修和转换THA的病例。检索使用的CPT代码包括（原髋部手术转换为THA）、（包括所有假体组分的翻修THA）和（仅针对股骨柄的翻修THA）。纳入标准为：股骨近端骨折经CS、SHS或IMN治疗失败后转换为THA的成年患者（≥21岁）。翻修手术必须在所确定的3所医疗中心之一进行，但其医院进行。排除标准为：（1）伴随同侧髋臼骨折；（2）初次手术时采用的是固定角度固定器材或半髋关节置换术；（3）接受分期补救性髋关节置换术（salvagehiparthroplasty，SHA）。

患者和手术指征

46例患者（18例男性，28例女性）符合纳入标准，平均年龄为64岁（22~91岁），平均身体质量指数为26.7kg/m2（16.2~51.2kg/m2）。24例患者为右侧股骨骨折，22例为左侧股骨骨折。24例为股骨颈骨折，20例为转子间骨折，2例为转子下骨折。股骨颈骨折病例中18例以CS固定，6例以SHS固定。其中有1例患者系Knowles针固定，将其归入CS组。转子周围骨折病例（包括转子间骨折和转子下骨折）中有10例以SHS固定，12例以IMN固定。SHA的指征为出现下列1项及以上情况：股骨头坏死（15例）、骨折不愈合（13例）、拉力螺钉切出（12例）、创伤后髋关节炎（12例）、有症状的严重骨折塌陷（8例）以及假体周围骨折（2例）。

手术过程

标准手术操作包括取除原有内固定物然后转换为THA。所有THA均经后方入路进行。所有手术均在洁净空气层流手术室进行，术者均穿着真空隔离服。常规在获取伤口深部标本细菌培养结果后给予预防性抗生素。本研究中所有病例的术中细菌培养结果均为阴性；但术中冰冻切片结果提示转子周围骨折组有1例患者可能存在感染，其初始内固定物为IMN。住院期间，所有患者都于术后给予抗凝药物和机械加压装置预防深静脉血栓形成。翻修手术时所有患者均予以预防性抗生素并持续至术后24h。所有手术均由经过专科训练的骨科医师完成。

假体类型根据患者的骨质量、病情的复杂情况以及医师的个人操作习惯等因素确定。其中41例选用压配固定式非骨水泥型股骨柄，5例为骨水泥柄。使用骨水泥柄的病例中，有4例来自股骨颈骨折组（初始治疗方式均为SC固定），1例来自转子周围骨折组（初始治疗方式为SHS固定）。根据手术医师的操作习惯以及患者自身解剖特点，病例所使用的股骨头假体直径从28mm至44mm不等。43例使用了金属-聚乙烯界面，3例为陶瓷-聚乙烯界面。根据患者骨质的稳定性和解剖特点以及假体柄远端钉孔的分布情况，在可能的情况下均使用初次置换股骨柄假体。

疗效评估

回顾相关病历资料和影像学结果以比较每种内固定物治疗以THA翻修处理的情况。用于评价手术难度的客观标准包括手术时间、估计失血量和输血需求、植入物组配程度、术中并发症以及住院时间。其他疗效评估指标包括术后并发症、HO以及关节置换术失败（定义为需要再次翻修手术）。

为明确疗效差异主要取决于初始骨折类型还是所选用的内固定器材，对两方面共进行4项分析。首先需了解骨折类型造成的差异，在不考虑内固定器材的情况下，对初始损伤为股骨颈骨折和转子周围骨折的病例进行比较。其次，分析初始治疗所使用的不同内固定器材造成的差异，而不考虑骨折类型的影响。但是，由于每种固定物均用于处理某类特定损伤，因此在分析的时候应该考虑到固定物种类和骨折类型可能存在内在联系。为了排除骨折类型的影响，从而明确不同植入物所导致的差异，本研究对同种骨折类型采用不同固定物的处理进行了比较。因此，第3项分析比较了分别以CS和SHS固定的股骨颈骨折术后失败病例的差异，而第4项分析则比较了以SHS和IMN固定的转子周围骨折术后失败病例的差异。

统计学分析

连续性数据以双尾t检验评估平均值间的差异。以卡方检验评估各组间组配式假体的使用率、并发症发生率及翻修率的差异。P≤0.05代表有显著差异。

结果

初次手术至因植入物失败而需要行SHA的平均时间为42个月（3周~20年）。SHA的平均手术时间为min（65~min），平均估计失血量为ml（~ml），平均住院时间为5.0d（3~12d）（表1）。不同初始骨折类型或应用不同固定器材病例之间的年龄、性别、手术侧别以及身体质量指数均无显著差异。

与转子周围骨折内固定失败病例相比，股骨颈骨折内固定失败后的SHA对假体组配程度的需求更低，手术时间更短，失血量更少，住院时间也更短（表1）；此外，结果还显示股骨颈骨折内固定失败后SHA的术中及总体浓缩红细胞（packedredbloodcell，PRBC）输注量呈现更低的趋势（相应的差值分别为0.55U和0.8U），但差异没有统计学意义。

在不考虑骨折类型的情况下，针对3种初始内固定物的比较发现，CS组假体的组配程度、手术时间、术中PRBC的输注量均显著低于SHS组及IMN组（表2，表3）。此外，CS组的失血量和住院时间均显著低于IMN组，总PRBC输注量低于SHS组。而SHS组和IMN组之间的差异则不明显（表2，表3）。与IMN组相比，SHS组显示出植入物组配程度更低，失血量更少，手术时间更短的趋势，但只有住院时间较短具有统计学意义。

本研究进一步对不同骨折类型分别进行分析，从而明确单纯由不同植入物所导致的差异。在股骨颈骨折组中，CS固定失败病例的假体组配程度、手术时间、输血需求均显著低于SHS失败病例（表4）。转子周围骨折组中，SHS与IMN固定病例相比，没有统计学显著差异（表4）。然而，SHS固定失败病例的假体组配程度、手术时间、失血量以及住院时间均呈现出较IMN固定失败病例更少的趋势。值得注意的是，SHS固定失败的股骨颈骨折和转子周围骨折病例之间的手术时间、失血量、输血量和住院时间均几乎相等（表4）。这表明使用不同内固定器材的病例术后疗效不同，而与骨折类型无关。

本研究中共有39%（18/46）的病例术后出现HO。其中6例为1级，11例为2级，1例为3级。分析显示，股骨颈骨折病例（按骨折类型区分）和CS固定病例（按内固定材料区分）呈现出HO发生率较低的趋势，但其差异并无统计学意义。随访期间，研究中无因HO导致髋关节活动受限或疼痛的病例。

术后平均随访时间为8.1个月。SHA术后共有12例（26%）患者出现并发症，6例（13%）术后再次失败需要翻修处理（表5）。4例在术中磨锉髓腔或插入股骨柄假体时发生股骨骨折。这些骨折病例均在术中发现，予以钢丝环扎（2例）或近端爪型捆扎钢板（2例）固定后成功愈合。术后并发症包括深部感染（3例）、髋关节后脱位（3例）、浅表感染（1例）以及大转子滑囊炎（1例）。6例患者SHA失败并需要翻修，原因包括深部感染（3例）、复发性髋关节后脱位（2例）以及假体无菌性松动（1例）。3例深部感染病例中，1例为术中冰冻切片提示可能存在感染。研究发现，不同初始骨折类型之间以及不同初始内固定物之间，并发症发生率及失败率均无显著差异。

讨论

髋关节置换术是股骨近端骨折内固定失败后切实可行的治疗选择。但是相应的翻修手术难度较大，需要解决股骨与髋臼骨缺损、骨质疏松、取除断裂的金属器械及之前的内固定物、手术中对HO和瘢痕组织的剥离以及既往骨折造成的骨质缺失等诸多问题。本研究回顾了股骨近端骨折在SC、SHS或IMN固定失败后采用SHA治疗的结果，以评估原始骨折类型以及初始治疗时内固定物的选择对SHA手术难度和术后短期疗效的影响。

对于相关数据的分析显示，与转子周围骨折病例相比，股骨颈骨折内固定失败病例的SHA手术难度较低且术中并发症发生率也较低。主要表现为对假体组配程度要求较低，手术时间较短，失血量较少以及住院时间较短。这与Mehloff等和Mortazvi等的发现相似。然而，对股骨颈骨折病例的单独评估发现，这些病例进行的SHA手术更简单的原因在于初始手术时内固定物的选择。表现在CS和SHS固定的股骨颈骨折病例中，CS组的SHA术中要求（假体组配程度、手术时间及输血量）更低。而SHS固定的股骨颈骨折与转子周围骨折病例其SHA手术相关数据几乎相等，提示内固定物种类而非骨折类型导致了手术难度差异。

最近一项研究对比了SHS与IMN固定失败后转为THA的病例的围术期差异。结果显示SHS组手术时间和失血量显著低于IMN组，而且其术后住院时间也相对较短。该研究的作者认为IMN固定失败后转为THA的手术更加复杂。本研究结果提示SHS组除了住院时间显著缩短之外，手术时间和失血量也呈现降低的趋势。虽然未发现这两组病例的治疗效果存在明显差异，但IMN组的住院时间增加可能提示确实存在上述差异，但可能在大样本的临床研究中才能体现出来。

本研究中并发症发生率为26%，再手术率为13%，与其他文献报道的结果一致。考虑到本研究样本量较小，无法明确不同骨折类型以及不同初始内固定物的相关并发症以及需要再次翻修手术的数量是否存在统计学差异。但是，本研究中平均临床随访时间仅为8.1个月，如果延长随访时间也许可以对此类病例做出更精确的估计，并证明确实存在上述差异。

本研究的优势在于对骨折类型和内固定物类型对转换THA的影响均进行了研究。而既往的研究没有对两个变量的独立作用进行分析，而只是对两个变量的综合作用进行了分析。本研究分析了以不同内固定物治疗初始骨折类型相似病例的结果，这样可以针对不同固定物造成的差异得出更精确的结论，而不是将骨折类型与内固定物的影响混为一谈。

本研究也存在一些局限性。回顾性研究设计存在固有的选择偏倚。本研究无法将研究结果与其他已证明有效的由患者报告的疗效评估结果（如Harris髋关节评分和36项健康调查简表）相关联。病例的样本量较小也会存在潜在的选择偏倚。尽管本回顾性研究的数据来自于3所不同的医疗机构，但其纳入的病例样本量均较小（n＜25）。为了使研究结果更加标准化，本研究只纳入了经过相关培训的医师处理的病例。最后，本研究还有一个争议点，即随访时间太短。但本研究的目的在于分析不同骨折类型和初始内固定物类型带来的手术差异，随访时间影响不大。应当注意的是本研究中病例的术后并发症发生率及对再次翻修手术的需求可能随随访时间的延长而增加。

总之，本研究对此类难度较大的临床问题进行了探讨，结果表明，尽管与文献报道的初次THA的并发症发生率相比，转换THA的并发症发生率相对较高，但THA仍然是股骨近端骨折内固定失败后一项切实可行的治疗选择。尽管我们原本假设骨折类型的不同会导致术中及围术期的差异，但实际上研究发现这些差异大多是由初始内固定物的选择造成的。因此，如果计划对股骨近端骨折内固定失败病例行翻修髋关节置换术，那么在初始手术就要慎重选择内固定物。未来需要更大样本量的研究来探讨SHS与IMN内固定失败后SHA之间的差异。

原英文名称：《SalvageHipArthroplastyAfterFailedFixationofProximalFemurFractures》

引自：《TheJournalofArthroplastyCN》年5期

（张姝江译，白波校）

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