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苍白乏力
(一)概述
苍白乏力是贫血的主要表现，凡是贫血均可引起苍白乏力，因此本节实际上是介绍贫血。贫血是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和(或)血细胞比容低于正常最低值，以血红蛋白浓度较为重要。依据我国的标准，血红蛋白测定值成年男性低于l20g/L、成年女性低于ll0g/L、妊娠期低于lO0g/L，可诊断为贫血。
(二)苍白乏力(贫血)的病因、发病机制和临床表现
1.红细胞制造减少
(1)造血功能障碍即干细胞增生和分化异常：①造血干细胞：再生障碍性贫血、范可尼贫血;②红系祖细胞：纯红细胞再生障碍性贫血，肾衰竭引起的贫血。
(2)造血原料缺乏或失利用：①维生素B12缺乏，叶酸缺乏：巨幼细胞贫血;②铁缺乏或失利用：缺铁性贫血和铁粒幼细胞贫血。
(3)多种机制：骨髓病性贫血(如白血病、骨髓增生异常综合征)，慢性病性贫血。
2.红细胞破坏过多
(1)红细胞内在缺陷：①遗传性红细胞膜异常：遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症;获得性红细胞膜异常：阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH);②红细胞酶异常：葡萄糖6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症，丙酮酸激酶缺乏症;③珠蛋白合成异常：镰形细胞贫血，地中海贫血，其他血红蛋白病。
(2)红细胞外在因素：①机械性：行军性血红蛋白尿，人造心脏瓣膜致溶血性贫血，微血管病性溶血性贫血;②化学、物理或微生物因素：化学毒物及药物性溶血，大面积烧伤，感染性溶血;③免疫性：自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫性溶血病、药物免疫性溶血性贫血;④单核一巨噬细胞系统破坏增多：脾功能亢进。
3.丢失过多
(1)急性失血：失血性贫血。
(2)慢性失血：缺铁性贫血。
以上各种的病因、发病机制均引起苍白和乏力。
(三)诊断思路
1.病史采集
(1)现病史
1)针对苍白乏力(贫血)的问诊：贫血发生的快慢，在数日内发生明显的贫血，常提示急性失血或溶血，而由制造减少引起的贫血，即使一点也不造血，由于红细胞寿命l20天，也不会在数天内发生明显的贫血。除急性白血病和重型再生障碍性贫血发生较快外，其他因制造减少引起的贫血一般均较缓慢。
2)相关鉴别问诊：
a.发病年龄：自幼发病，应考虑遗传性疾病，如各种遗传性溶血性贫血。处于迅速生长发育的年龄，需要造血原料增加，应考虑造血原料不足所致的贫血。
b.饮食、营养和吸收情况：偏食、胃大部切除术后、慢性胃病等易引起铁及叶酸和维生素B12等造血原料不足所致的贫血。
C.是否妊娠和授乳，妊娠和授乳情况时需要造血原料增加，应考虑造血原料不足所致的贫血。
d.工作和生活环境中有无影响造血的有害物质如苯、铅、放射性物质等，有无应用可诱发或加重贫血的药物如氯霉素、解热镇痛药等。
e.有无急、慢性失血，应具体了解出血部位和出血量。
f.尿的颜色：尿色发黄提示溶血性贫血，酱油色尿提示血管内溶血。
3)诊疗经过问诊：
a.医院就诊，做过哪些检查，如血常规、尿常规、粪便常规和隐血、骨髓检查和活检等。检查结果如何?
b.治疗和用药情况，疗效如何?如用铁及叶酸和维生素B12等有效，则提示造血原料不足所致的贫血。
4)患病以来的一般情况问诊：包括睡眠、大便、体重变化(饮食、小便上面已询问)情况等，即现病史五项，以了解全身一般情况。
(2)相关既往及其他病史的问诊
1)其他疾病史：如过去有无全身性疾病史，特别是慢性感染性疾病如结核病、亚急性感染性心内膜炎和炎症性疾病如溃疡性结肠炎、克罗恩病及结缔组织病、严重肝肾疾病、恶性肿瘤、某些内分泌疾病如甲状腺、肾上腺皮质、垂体前叶或睾丸等功能减退疾病。
2)月经和婚育史：女性应特别询问月经量及生育次数和分娩时出血情况等。
3)个人史和家族史：个人史注意询问放射线和化学品及相关毒物接触情况。家族史中注意询问有无类似患者，若家系或近亲中有类似患者时，应想到有遗传性疾病的可能，如遗传性球形细胞增多症、地中海贫血等。
2.体格检查仔细全面地体检，重点应注意如下内容：
(1)皮肤和黏膜有无出血点、紫癜和瘀斑等，常见于伴血小板减少的贫血如再生障碍性贫血、急性白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)和Evans综合征等。
(2)黄疸：较轻的黄疸仅表现为巩膜黄染，这是溶血性贫血的重要体征，也可见于巨幼细胞贫血，严重时皮肤亦呈黄色，常出现在急性溶血期和新生儿溶血期。
(3)淋巴结肿大：应注意大小、部位、质地和压痛，若有无痛性肿大时应考虑淋巴瘤、淋巴细胞白血病等引起的贫血。
(4)舌和指甲：舌乳头萎缩呈镜面舌，见于巨幼细胞贫血，指甲变扁平或呈反甲(匙状指)，常为严重缺铁性贫血的特征。
(5)骨压痛和叩击痛：胸骨压痛为白血病的重要体征之一，多处骨压痛和叩击痛，特别是扁骨部位为多发性骨髓瘤的特征。
(6)脾大：应检查脾的大小和质地，溶血性贫血特别是反复发作的血管外溶血，脾会大，急性白血病、淋巴瘤等引起的贫血也常有脾大，巨脾伴贫血一般仅见于慢性粒细胞白血病和骨髓纤维化症。
(7)神经系统：维生素B12缺乏引起的巨幼细胞贫血可引起下肢痛觉、触觉和特别是位置觉的减退或消失，对诊断有意义。
3.辅助检查
(1)血象
(2)尿液检查：尿常规异常伴贫血多提示肾性贫血，尿隐血或尿含铁血黄素试验(Rous试验)阳性提示血管内溶血，尿胆红素阴性而尿胆原强阳性提示溶血性贫血。
(3)粪常规+隐血：隐血和虫卵检查对消化道出血和某些寄生虫病如钩虫病等引起的贫血有诊断价值。
(4)骨髓检查：这是了解骨髓造血功能必不可少的检查方法，各种白血病引起的贫血只有靠骨髓检查才能确诊，再生障碍性贫血和巨幼细胞贫血的骨髓特点对诊断有重要价值。多次多部位干抽，应怀疑骨髓纤维化症引起的贫血，应做骨髓活检，骨髓活检对MDS的诊断也有重要价值。骨髓涂片还可做铁染色，以了解体内铁的情况，对诊断有帮助。
(5)有关鉴别各种溶血性贫血的检查
1)红细胞膜缺陷：红细胞脆性试验脆性增高常提示遗传性球形细胞增多症，酸溶血试验、蔗糖水试验和Rous试验阳性见于PNH。
2)红细胞酶缺陷：高铁血红蛋白还原试验的还原率75%，支持G6PD缺乏症的诊断，自身溶血试验葡萄糖不能纠正和丙酮酸激酶(PK)荧光点试验阳性提示PK缺乏症。
3)血红蛋白异常：血红蛋白电泳、抗碱血红蛋白测定和异丙醇沉淀试验等有助于鉴别各种血红蛋白异常。
4)免疫性溶血：抗人球蛋白试验(Coombs试验)阳性、冷凝集素效价增高等有助于各种自身免疫性溶血性贫血的诊断。
5)其他有关检查：如血清铁蛋白(SF)、血清铁(SI)、总铁结合力(TIBC)测定用于铁代谢紊乱疾病的诊断，血清叶酸和维生素B12测定有助于巨幼细胞贫血诊断。其他疾病继发的贫血可对原发病进行相应的检查。
肝大的常见疾病的鉴别诊断
1.病毒性肝炎急、慢性病毒性肝炎是肝大最常见的原因。临床特点：常有倦怠、食欲不振、肝区痛等症状;体检肝大、有触痛，伴有或不伴有皮肤黏膜黄染;血生化检查ALT、AST升高;病毒标志物检查可阳性。
2.肝硬化临床特点：常有慢性肝损害病史;体检肝大、质地硬、表面不光滑，可伴有脾大、腹水、侧支循环建立;血生化检查转氨酶活性可增加，A/G倒置，凝血功能障碍;超声检查可显示肝、脾大小和外形，门脉高压症时可见门静脉、脾静脉直径增宽;上消化道X线检查可发现食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉呈菊花样充盈缺损;内镜检查可观察到食管胃底静脉曲张及其部位和程度;肝活组织检查见到假小叶形成。
3.原发性肝癌临床特点：多发生于肝硬化基础之上，我国发病的中位年龄是40～50岁;随着病情发展可出现右季肋区疼痛、进行性肝肿大和消瘦，肝脏质地硬、表面呈结节状;大多数患者血清甲胎蛋白高于μg/L;B型超声、CT等影像学检查有助于诊断。
4.继发性肝癌其原发灶多在胃肠道和生殖系统。临床特点：肝大明显而症状和肝功能损害的实验室指标改变并不突出。内镜或X线、B型超声及CT检查有助于确定肿瘤原发灶。
5.肝脓肿临床特点：阿米巴性肝脓肿、细菌性肝脓肿均有明显的全身中毒症状，临床表现为肝区疼痛、叩痛明显;X线检查常提示膈肌抬高、活动受限。B型超声、CT有助于诊断。肝穿刺有立竿见影的诊治价值。
6.淤血性肝大充血性心力衰竭、心包炎、三尖瓣狭窄或关闭不全、下腔静脉或肝静脉阻塞患者，肝脏可因淤血而肿大。临床特点：患者常诉右上腹胀满感;肝脏多呈弥漫性肿大、有轻压痛，长时间淤血肝脏质地可变硬。心源性肝大常伴有颈静脉怒张、肝一颈静脉回流征;通常转氨酶活性正常;超声心动图检查能够更准确地提供心腔形态、结构方面的信息，并可对心功能进行评估。
7.白血病可因肿瘤细胞浸润或继发性感染而引起肝大。临床特点：常有发热、贫血、皮肤黏膜出血等表现，可伴有淋巴结和脾肿大;大多数患者末梢血白细胞及幼稚细胞数量增多，骨髓有核细胞显著增生，并可有细胞组织化学改变。
进食哽噎、疼痛，吞咽困难
(一)概述
进食哽噎、疼痛，吞咽困难是一组常见消化系统临床症状，患者在咽下食物时有梗阻的感觉，并且常常能指出梗阻的部位。吞咽困难往往有重要临床意义。
(二)常见病因、发生机制和临床表现特点
1.口腔、咽、喉病变可以影响正常吞咽动作。各种口腔、咽、喉感染，如口腔炎、扁桃体脓肿、咽后壁脓肿、白喉、咽喉部结核以及肿瘤等，当伴有剧烈疼痛时都可以造成吞咽困难。
2.食管、胃疾病
(1)先天性疾病：新生儿或哺乳幼儿出现吞咽困难或呕吐，应考虑先天性疾病，如食管蹼、食管狭窄、食管闭锁、食管气管瘘、短食管症、先天性巨食管症等。
(2)食管异物或意外损伤：儿童时期突然出现吞咽困难应该注意异物阻塞的可能。误服腐蚀性物质，引起食管损伤，进而造成瘢痕狭窄。症状主要是吞咽困难逐渐加重。诊断：常常有较明确的病史和主诉，消化道钡剂或泛影葡胺造影可以明确狭窄部位及程度，狭窄部位上方有时可见食管明显扩张。
(3)食管炎：①非特异性食管炎与饮食、营养、口腔卫生等因素有关，表现为食管黏膜充血、水肿、粗糙、增厚等炎症改变，多数局限在食管上段。营养缺乏、黏膜受损、感染、糖尿病、脑部疾病、动脉硬化都可能是病因之一。一般以进食胸骨后烧灼感、疼痛为主，部位不固定;②消化性食管炎，也称为反流性食管炎，是由于胃内酸性液体反流造成的，常出现在先天性短食管、食管裂孔疝、食管异位胃液分泌腺、胃食管吻合术后，病变多局限在食管下段，食管黏膜充血、水肿、痉挛，甚至形成溃疡及瘢痕性狭窄。主要表现为吞咽困难、少数合并呕吐，甚至呕血。
(4)食管癌：早期以进食异物感、胸骨后不适为主，病程中以进行性吞咽困难为主要特点。食管镜检查可以发现早期食管癌的黏膜充血、水肿、浅溃疡。食管镜下行组织活检有利于明确诊断。钡剂食管造影可见黏膜中断、破坏，管腔充盈缺损或狭窄，管壁僵硬，蠕动消失，钡剂滞留，上方食管扩张等。
(5)食管良性肿瘤：以食管平滑肌瘤占多数，常为单发，肿瘤增大阻塞管腔时，可以出现吞咽困难，多数症状轻微，或呈间歇性，病程较长，食管钡剂造影可见边缘清晰、光滑，呈半圆形充盈缺损，与食管壁常呈锐角，无黏膜破坏及龛影。确诊后应尽早手术治疗。
(6)食管憩室：①咽食管憩室多为膨出型憩室，由复层鳞状上皮和黏膜下层组成，仅在憩室颈部有肌层，大小不一，当憩室逐渐增大后可以有咽部不适感，食物进入憩室及食物滞留，使憩室进一步增大，压迫食管，进而可以引起吞咽困难。滞留食物还可以引起炎症及溃疡，甚至出血、穿孔;②食管中段多发生牵出型憩室，常是由于肺门部淋巴结炎症瘢痕性牵拉所致。当有炎症、溃疡时出现胸骨后疼痛，吞咽困难，诊断主要依靠食管钡剂造影。
(7)食管结核：罕见，多为继发性，增殖性病变可以形成结核瘤，进而阻塞食管，引起吞咽困难，一般进展缓慢，当活动性肺结核，尤其是开放性肺结核出现吞咽困难时应该考虑食管结核的可能。
(8)食管裂孔疝：腹段食管及贲门、胃底经食管裂孔进入胸腔称为食管裂孔疝，多发生在50岁以上，女性多于男性，尤其是肥胖、食管裂孔宽松的患者;而腹压增高，如妊娠、腹腔肿瘤、便秘可以加重食管裂孔疝，出现吞咽困难症状，常常合并反流性食管炎。
(9)食管受压所致吞咽困难：各种纵隔肿瘤、巨大甲状腺、先天性纵隔大血管畸形、主动脉瘤、心房异常增大、心包积液等，均可能压迫食管，造成吞咽困难。
(10)胃癌、尤其是贲门癌，经常侵犯食管下段，造成食管狭窄，出现吞咽困难。
3.神经肌肉病变或失功能
(1)神经肌肉病变
1)重症肌无力：症状常常首先表现为睁眼困难，但是也有时累及延髓支配的肌肉，患者主诉吞咽困难，夜间较为明显，而且往往开始进食时尚好，进食过程中出现进食困难，可以因此严重消瘦。
2)舌咽神经、迷走神经麻痹，可以引起吞咽困难。
3)结缔组织病：皮肌炎可引起食管蠕动缓慢甚至丧失，硬皮病可以出现食管肌层及黏膜下层被纤维组织替代，黏膜出血、溃疡、萎缩，从而造成吞咽困难。
4)全身感染：破伤风主要累及中枢神经，表现出全身骨骼肌痉挛，舌咽肌痉挛可以造成吞咽困难;狂犬病也常引起全身肌肉痉挛，舌咽肌痉挛使得吞咽困难，甚至饮水困难。
(2)神经肌肉功能失常：贲门失弛缓症：是由于吞咽时食管体部无蠕动，贲门部平滑肌不能正常舒张引起的进食困难。多见于20～50岁，女性稍多。病因至今未明。主要是由于食管下端及贲门的神经功能失常，肌肉不能正常舒张，下咽食物发生滞留，贲门上方食管扩张，贲门部平滑肌肥厚。表现为不同程度的吞咽不适和进食困难，与精神、情绪有较密切关系，症状时轻时重，有时饮水都困难，有时又能进普通食物，全身一般状况良好。
(三)诊断思路
1.病史采集
(1)现病史：病人出现吞咽困难的发病年龄对于诊断有很大帮助，新生儿、婴儿首先考虑先天性疾病，幼儿及学龄儿童应注意异物、损伤及感染性疾病，老年人多应考虑肿瘤的危险。
(2)问诊：应注意询问吞咽困难、疼痛出现的时间、性质、持续时间长短、部位、伴发症状、是否有诱因，对于做出正确判断大有帮助。
2.体格检查对吞咽困难、疼痛的患者查体时除注意局部体征外，还应注意全身状况，是否有消瘦、营养不良，对于判断疾病的严重程度，制订进一步治疗计划有益。
3.辅助检查CT、钡剂造影、食道镜是诊断吞咽困难、疼痛的直接、有效的主要检查手段，对于明确诊断、确定部位、了解疾病程度、制订治疗方案都有极重要的作用。
前列腺液常规检查
[项目名称]前列腺液常规检查
前列腺属于性腺之一，分泌前列腺液。前列腺液为粘稠乳白色半透明的稀薄液体，是精液的组成成分之一。
前列腺常规检查一般指前列腺外观和做显微镜检查。前列腺液显微镜检查主要目的是看有无细胞、磷脂小体数量和滴虫、精子、肿瘤细胞(需染色检查)、淀粉样体以及有无细菌。
[参考值]正常前列腺液镜下可见大量卵磷脂小体，分布均匀，白细胞0～2个/HPF，可见少量来自前列腺的上皮细胞和尿道上皮细胞，有时可见淀粉样体，老年人较多见;偶可见精子。
[临床意义]当前列腺轻度炎症时，前列腺液外观无明显改变，炎症较重时可见不同程度的脓性或脓血性，前列腺液脓稠，色黄，混浊或含絮状物。前列腺癌时，前列腺液常显不同程度的血性。轻度前列腺炎时镜检可见白细胞增多，常超过10个/HPF，可成堆出现;上皮细胞增多，卵磷脂小体减少;炎症较重时镜下可见大量白细胞及上皮细胞，还可见到不同数量的红细胞;卵磷脂小体明显减少;当精囊炎、前列腺癌时，前列腺液中可见大量红细胞;滴虫性前列腺炎时可见滴虫。
[要求]用肛门指诊按摩法采集前列腺液，直接滴在玻片上盖上盖波片，立即送检，避免干燥。
伤检的分类标志
根据伤员的受伤部位，生命体征及出血量的多少来判断伤情的轻重。一般可分为四类：
1.危重伤
此类损伤需立即急救，并在专人护送，严密观察其病情变化下，医院救治。
其伤情范围包括：窒息、昏迷、休克、大出血，头、颈、胸、腹的严重损伤，脏器伤及大面积烧伤、溺水、触电、中毒。
2.重伤
指伤情暂不危及生命，可在现场处理医院救治者。
一般头部、胸部、颈部、腹部损伤及两处以上肢体骨折、肢体断离、大出血、骨盆骨折，均为重伤员。有过昏迷、窒息的伤员为重伤员。大面积烧伤、软组织伤，肢体严重挤压后肿胀均为重伤员。
3.轻伤
指伤情较轻，能行走。或仅有一处骨折或软组织挫伤的伤员，经门诊或者手术处理即可回医院者。
如：皮肤割裂伤、擦挫伤、烧伤或烫伤面积不大者，关节脱位或一处肢体、肋骨骨折者。
4.死亡
指呼吸、心跳停止，各种反射均消失，瞳孔固定散大者。
头痛的相关介绍
(一)概述
头痛是指颅内或颅外疾病对头部疼痛敏感结构的刺激，造成头颅上半部(眉毛、耳轮上部、枕外隆突连线以上)的疼痛。
对疼痛敏感的头颅结构包括颅外结构(头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜、骨膜、黏膜、颅外血管)和颅内结构(颅内动脉、静脉、静脉窦、脑膜、Ⅴ、Ⅹ、Ⅺ对颅神经、颈l～2神经、丘脑感觉中继核等组织)。上述某一或数个结构一旦受累，就可产生头痛。
(二)常见原因、发病机制和临床表现特点
1.常见病因
按疾病累及头部疼痛结构和不同，头痛可分为8类：
1)颅与颅外结构疾病：颅骨、眼(青光眼等)、口腔、五官科(副鼻窦、乳突)炎症或肿瘤或肉芽肿等疾病。
2)外伤性头痛：颅脑外伤、脑震荡后综合征。
3)血管性头痛：继发性血管性头痛(发热、缺血性和出血性脑血管病、Tolosa-Hunt综合征、高血压、重度子痫前期、癫痫后、中枢神经系统血管炎和颞动脉炎、贫血、真性红细胞增多症、缺氧、高二氧化碳血症等);原发性血管性头痛(偏头痛、丛集性头痛)。
4)肌源性头痛：继发性肌收缩性头痛;原发性肌收缩性头痛(紧张性头痛)。
5)脑膜疾病：流行性脑脊髓膜炎，流行性乙型脑炎等各种急性和慢性脑膜炎和脑膜脑炎、脑膜癌病。
6)脑脊液动力学变化：颅内压增高，交通性、阻塞性和正常压力性脑积水，颅内占位病灶(各种脑瘤、囊虫病和包虫病等寄生虫病、脑脓肿、转移瘤、肉芽肿等)，颅低压性头痛。
7)反射性头痛：咳嗽性头痛。
8)精神性头痛：癔症性头痛、妄想等精神性头痛、抑郁性头痛。
2.发病机制由于缺血、收缩或紧张、抑郁等精神因素出现颈上部及头皮下肌肉、肌筋膜的张力性收缩。可出现双颞或枕部持续性钝痛或头部束带紧扎样头痛，无搏动性也无恶心、呕吐、畏光和畏声。疼痛部位有压痛。头痛不影响日常生活的头痛，则为肌收缩性头痛(紧张性头痛)。
眼、耳、鼻、口腔等病变可使具有痛觉的颅神经发炎或受刺激、被压、牵引等。这些部位的疼痛扩散或反射到头部而产生头痛。这类头痛均可找到原发的疾病。眼(青光眼、虹膜睫状体炎、屈光不正等)，耳部流脓、鼻涕、鼻出血、鼻旁窦的叩痛、颞颌关节的弹响、牙病等症状。
由于脑干中缝背核等与5羟色胺区刺激、血小板与5羟色胺异常释放，或家族遗传因素造成颞侧或双颞侧、全头部的搏动性头痛，头痛持续数小时或l天。头痛时伴恶心、呕吐，甚至腹泻、面色变白等自主神经症状。且有畏光和(或)畏声。睡眠后好转，反复发作。此为血管性头痛，其中以偏头痛最为多见。
由于继发原因的颅内和(或)颅外血管扩张造成继发性血管性头痛。发热、一氧化碳中毒和酒精中毒可使动脉扩张。颅内的急性或慢性的各种感染性疾病、病原体的毒素造成颅内动脉的扩张。高血压性头痛或妊娠中毒症、子痈前期的血管性头痛。贫血、高空病(氧不足)、硝酸盐、口服血管扩张剂、撤停麦角类药和咖啡因或苯丙胺等药物也会引起血管性头痛。
血管破裂或痉挛(如脑出血、蛛网膜下腔出血、血管炎等)均可造成继发性血管性头痛。
各种脑膜炎或脑膜癌病可刺激部分脑膜、颅神经根或导致发热的血管扩张。导致脑膜病的头痛。
腰穿后脑脊液流出过多，颅内压下降，导致颅内静脉窦及静脉扩张产生头痛。在颅低压时或颅内压增高时脑脊液的动力学变化使脑组织可移位，使脑膜、血管、三叉、舌咽、迷走等脑神经受牵张，引起头痛。
3.临床表现头痛可局限于某一侧、枕部或全头部。双颞或枕部持续性钝痛或头部束带紧扎样头痛，无搏动性也无恶心、呕吐、畏光和畏声。疼痛部位有压痛。不影响日常生活的头痛，则为肌收缩性头痛(紧张性头痛)。
颞侧或双颞侧，全头部的搏动性头痛，头痛持续数小时或1天。头痛时伴恶心、呕吐，甚至腹泻，面色苍白等自主神经症状。且有畏光和(或)畏声。睡眠后减轻。反复发作。此为血管性头痛。
出现下列表现之一者应高度疑为器质性病变的头痛，应深入检查：①首次发作剧烈头痛;②亚急性起病头痛，数周内持续性进行加重;③头痛过程逐渐出现视盘水肿;④头痛伴有强迫
头痛;⑤慢性头痛过程出现癫痫、言语障碍、瘫痪等神经系统损害。
4.伴发症状及临床意义强迫头位，头位变化时头痛加重或意识障碍，见于四脑室肿瘤和寄生虫、后颅窝或颅脊交界处肿瘤。
头痛伴有视神经盘水肿和恶心、呕吐，见于各种原因造成的颅内压增高或高血压脑病。
直立后数分钟头痛逐渐加重，平卧后头痛缓解、平卧位脑脊液压力低于70mmH20，则为颅低压性头痛。
头痛伴发热，脑膜刺激征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血。头痛伴脑实质损害表现(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫、失语、认知障碍、意识障碍等)。见于脑血管意外、脑炎、脑肿瘤、脑挫裂伤。
关节痛的常见病因
(一)概述
关节痛是临床最常见症状之一，它既可见于孤立性关节疾病，也可以作为其他器官或系统性疾病的伴随症状。关节痛是关节炎症的最直接反映，几乎见于所有关节炎患者中。一方面，它可以反映疾病的严重程度，另一方面，它也常常作为评判疗效的一项指标。
关节痛可分为急性关节痛与慢性关节痛两种类型。急性关节痛起病急，有发热和关节急性炎症的特点，如红、肿、热、痛与功能障碍;慢性关节痛常迁延数月甚至数年，临床主要表现为关节肿痛、畸形以及不同程度的功能障碍。病程长期迁延可以导致骨质疏松和明显的失用性肌肉萎缩。由于引起关节痛的病因很多，而它们的临床表现又很相似，所以，在临床上诊断和鉴别诊断有时比较困难。
(二)常见病因、发生机制和临床特点
1.病因和发生机制
(1)急性关节痛
1)与感染因素有关的关节炎：如急性化脓性关节炎、病毒感染所致关节炎等。
2)与自身免疫与变态反应有关的关节炎：如风湿热、过敏性紫癜(关节型)等。
3)与代谢有关的关节炎：如急性痛风性关节炎等。
4)与肿瘤有关的关节炎：如急性白血病关节炎等。
5)其他：关节急性损伤等。
(2)慢性关节痛
1)弥漫性结缔组织病：如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
2)与脊柱炎有关的关节病：如强直性脊柱炎，赖特综合征等。
3)与代谢有关的关节炎：如慢性痛风性关节炎等。
4)与退行性变有关的关节炎：如骨关节炎等。
5)与感染因素有关的关节炎;如结核性关节炎、梅毒性关节炎等。
6)骨和软骨疾病：骨质疏松等。
7)肿瘤：多发性骨髓瘤等。
8)其他：关节慢性损伤等。
需要注意的是，慢性关节痛亦常有急性发作的情况。
2.临床表现
(1)类风湿关节炎：是一种以慢性进行性关节炎症和骨质破坏为主的全身性自身免疫病，男女发病率约为1：3。其临床特征是：对称性多关节炎，以双手、腕、肘和足关节的疼痛、肿胀及晨僵最为常见。患者可有发热、贫血、皮下结节、血管炎、心包炎及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可查到类风湿因子、抗环瓜氨酸肽等多种自身抗体。未经正规治疗的类风湿关节炎可反复迁延多年，最终导致关节畸形及功能丧失。
(2)系统性红斑狼疮：是自身免疫反应介导的、多因素参与的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。多系统受累以及血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体是系统性红斑狼疮的主要临床特征。系统性红斑狼疮好发于育龄期女性，男女比例为1：9。其关节表现为压痛，肿胀或积液，但关节炎为非侵蚀性。
(3)强直性脊柱炎：是一种以侵犯中轴骨骼为主的慢性炎症性疾病，以骶髂关节炎为标志。炎症可以累及髋、膝、踝、肩等关节，也常累及肌腱、韧带附着于骨的部位(肌腱端)，可引起肿痛、纤维性及骨性强直。本病有明显的家族聚集倾向，与HLA-B27基因密切相关。
(4)骨关节炎：是一种以关节软骨变性、破坏和骨质增生为主的慢性退行性病变。主要临床表现为慢性关节疼痛、肿胀、僵硬及活动受限。中老年人多见，男女比例为l：2。
(5)痛风：是嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所引起的一组疾病。最常见于中年男性，临床上常见高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风性肾病、痛风石等，并常与肥胖、高血压、高血脂、高血糖等同时存在。
(6)感染性关节炎：细菌、病毒或真菌可以通过多种不同的途径进入关节导致关节炎，包括微生物的直接入侵或经血循环播散至关节腔内。不同病原体感染关节时的途径不一，临床表现也不尽相同。化脓陛关节炎是由细菌感染关节所致，多见于儿童及年老体弱者，易发生在膝关节和髋关节，如不能得到早期诊断和早期治疗，细菌可以破坏关节结构，导致关节功能丧失。
(7)风湿热：风湿热是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，常侵犯关节、心脏、皮肤等器官。其关节炎呈游走性、多发性，以膝、踝、肘、腕、肩关节等大关节受累为主，局部可有红、肿、热、疼痛和压痛。
(8)结核性关节炎：大部分病人为单关节发病。多见于儿童、老年人和营养不良者，病变关节可以出现疼痛、肿胀、活动障碍，关节疼痛多在活动时加剧，休息后稍减轻。滑液或滑膜组织中可见抗酸染色阳性杆菌，结核杆菌培养80%为阳性。
(9)关节损伤：关节遭遇外伤或暴力作用会导致关节损伤，重者出现关节脱位、韧带损伤。
关节痛的诊断思路
1.病史采集
(1)现病史：病史对于关节痛的病因分析颇有提示，需要详细询问以下问题：
1)起病方式：急性起病多考虑急性关节痛常见的疾病，慢性起病则多考虑慢性关节痛常见的疾病，如急性痛风性关节炎、外伤性关节炎和风湿热多急性起病;类风湿关节炎、强直性脊柱炎常缓慢起病。
2)性别：男性伴有出血倾向可考虑血友病性关节炎;脊柱关节炎和痛风多见于男性;系统
性红斑狼疮多见于女性。
3)年龄：青少年以风湿热、感染性关节炎多见;系统性红斑狼疮多发生在20～40岁人群中;中老年以骨关节炎、类风湿关节炎、多发性骨髓瘤多见;肩关节周围炎常在50岁以上发生。
4)起病诱因：是否有受凉、劳累、妊娠、分娩、感染及精神因素等诱因。痛风性关节炎常出现在暴饮暴食后;风湿热发病前l～4周有链球菌感染史(扁桃体炎、咽炎)。
5)关节表现：单关节痛一般见于感染性关节炎或外伤性关节炎，也可见于骨关节炎;初发仅位于第一跖趾关节的疼痛见于痛风;大关节对称性、游走性疼痛多见于风湿热;近端指间关节、掌指关节或腕关节等上肢关节为主的疼痛，多见于类风湿关节炎;以膝、踝关节等下肢关节为主的疼痛，多见于脊柱关节炎、反应性关节炎等;手远端指间关节疼痛可见于骨关节炎。
6)关节外表现(全身表现)：病程中是否伴有发热、咽痛、晨僵、贫血、皮下结节、口腔溃疡、眼炎(巩膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎等)、尿道炎、肠炎、心包炎及淋巴结肿大等表现。
7)伴随疾病：伴有败血症及某些急性感染性疾病时，或在关节腔内注射药物后出现的关节肿痛，考虑感染性关节炎;在菌痢后发生的关节痛，或在尿路感染后出现的关节痛，考虑反应性关节炎(赖特综合征);伴有贫血、发热、出血，考虑急性白血病;伴有发热、多系统损害，考虑系统性红斑狼疮。
8)用药情况：长期服用糖皮质激素后出现的髋关节痛和活动障碍者，应考虑股骨头缺血性坏死的可能。
9)职业：重体力劳动者、运动员、运动障碍者，常发生外伤性关节炎;经常做旋转前臂与伸曲关节的劳动者，如木匠、水电工与网球运动员可发生桡肱滑囊炎，引起关节痛。
(2)既往史及其他病史的询问
1)其他疾病及既往关节痛史：有无甲状腺疾病、糖尿病、肝炎、结核等疾病。
2)个人史和家族史：家族中有无同类疾病史、其他自身免疫性疾病的家族史，本人工作性质，有无工作造成的关节损伤及过度使用等关节炎易患因素，有无使用过某些药物和接触过有毒物。
2.体格检查关节局部检查是重要的，但也不可忽视全身情况的检查，因为有些关节炎是全身疾病的一部分，如败血症、系统性红斑狼疮、风湿热、白血病、多发性骨髓瘤等，都常出现关节痛表现。
(1)关节局部的检查
1)病变范围：确定是单关节病变还是多关节病变。单关节病变最多见于化脓性关节炎、急性痛风性关节炎。多关节病变多见于类风湿关节炎。
2)受累关节是否双侧对称：对称性关节肿痛最多见于类风湿关节炎。
3)周围肌肉有无萎缩：关节周围肌肉明显萎缩见于类风湿关节炎、脊柱关节炎等慢性关节炎性疾病。
4)局部皮肤有无改变：局部皮肤红、热、肿胀，有压痛、波动感，见于化脓性关节炎、急性痛风性关节炎。
5)关节肿胀：指间关节梭形肿胀见于类风湿关节炎;手指关节呈质硬的骨性膨大见于骨关节炎。
6)关节腔有无积液：膝关节腔内积液较多时，可以出现浮髌现象，主要见于急性化脓性关节炎、反应性关节炎以及类风湿关节炎和痛风的急性期。对于有关节积液的患者，关节腔穿刺进行滑液检查可以帮助鉴别诊断。
7)有无运动障碍或关节畸形：手指关节的尺侧偏斜、天鹅颈畸形见于类风湿关节炎;膝关节外翻畸形常见于骨关节炎。
(2)全身体检：有无贫血貌、肥胖、眼炎、皮疹，有无皮下结节、外周淋巴结肿大、肺部哕音、胸膜摩擦音、心包摩擦音、周围神经系统异常等。
3.辅助检查
(1)实验室检查
1)血常规：白细胞升高可以见于类风湿关节炎、痛风等多种疾病的活动期;白细胞明显增高要考虑感染性关节炎的可能;有幼稚细胞出现，考虑急性白血病。
2)尿常规：系统性红斑狼疮患者尿检中常出现蛋白，红、白细胞甚至管型。
3)血沉：血沉测定有助于区别关节病变是炎症性或非炎症性。血沉正常见于多数的骨关节炎、创伤性关节炎和各种炎性关节炎的稳定期，而处于活动期的各种炎性关节炎则血沉增快。
4)血清抗链球菌溶血素“0”效价测定：抗“0”对风湿热的诊断有帮助。
5)血尿酸测定：血尿酸明显升高对诊断痛风有重要价值。
6)自身抗体：类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体对诊断类风湿关节炎有帮助;抗核抗体、抗ENA抗体、抗dsDNA抗体等对诊断系统性红斑狼疮有帮助。
7)遗传标记：HLA-B27基因亚型对诊断强直性脊柱炎有帮助。
(2)影像学检查：可以观察关节面、关节腔、关节周围软组织和骨质结构等变化。
1)X线片：关节X线片可以发现软组织肿胀、骨质疏松、关节面模糊、骨侵蚀、关节间隙狭窄、关节融合及脱位等。胸部X线片可提示有无肺间质病变、胸腔积液等。
2)CT：较普通X线的敏感性高。骶髂关节CT可以发现早期的骶髂关节病变。
3)MRI：手关节及腕关节的MRI检查可以发现早期的滑膜炎改变、骨质破坏;骶髂关节MRI对于诊断早期强直性脊柱炎也很有帮助。
(3)其他检查
1)关节腔穿刺以及滑液检查：关节滑液的颜色、黏蛋白含量、蛋白含量、红细胞计数、白细胞计数及分类、有无晶体、有无病源菌等，对各类型关节炎的鉴别诊断有一定意义，特别是对化脓性关节炎和痛风的诊断有参考价值。痛风性关节炎急性发作时，抽取滑液检查，在偏振光显微镜下可以发现呈针状的尿酸盐结晶，这是诊断痛风性关节炎的金标准检查方法。
2)关节镜及关节滑膜组织活检：可以在关节镜下进行滑膜组织活检，并对滑膜进行组织病理学分析，这种方法创伤小，活检成功率高，对于多种不同类型关节炎的诊断、鉴别诊断均有很高的价值。
淋巴结肿大的诊断思路
1.病史采集
(1)现病史
1)针对淋巴结肿大问诊：①应注意淋巴结肿大的部位：淋巴结是局部肿大还是全身性肿大。a.局部肿大常见于：非特异性淋巴结炎：某些部位的急、慢性炎症，如化脓性扁桃体炎、牙龈炎引起的局部淋巴结肿大;淋巴结结核常位于颈部淋巴结;恶性肿瘤如肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌等常有相应部位淋巴结转移。b.全身性淋巴结肿大常见于：组织细胞坏死性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、系统性红斑狼疮、链霉素过敏等;②应注意肿大的淋巴结有无疼痛：一般由感染引起的淋巴结肿大，通常都有疼痛，增长特别迅速的淋巴结肿大，也常伴有胀痛;无痛性淋巴结肿大通常见于肿瘤和自身免疫性疾病。
2)相关鉴别问诊：①伴局部感染：此时的局部淋巴结肿大通常是由感染引起的;②伴肿瘤：此时的局部淋巴结肿大通常与肿瘤转移有关，如胃癌通常转移到左锁骨上淋巴结，肺癌通常转移到右锁骨上淋巴结等;③伴低热、盗汗：常见于结核引起的淋巴结肿大;④伴全身多脏器损害：常见于自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等。
3)诊疗经过问诊：①医院就诊，做过哪些检查?如血常规、尿常规、粪便常规、骨髓检查和骨髓活检、淋巴结活检、肝功能(包括胆红素)检查、胸部X线片或胸部CT、腹部B超或腹部CT及某些免疫学检查如血清免疫球蛋白、补体、血浆蛋白电泳、辅助和抑制性T细胞测定和抗核抗体谱检查等。检查结果如何?②治疗和用药情况，疗效如何?包括各种抗生素治疗的疗效和肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂的治疗疗效等。
4)患病以来的一般情况问诊：包括饮食、睡眠、小便和大便、体重变化情况等，即现病史五项，以了解全身一般情况。
(2)相关既往及其他病史的问诊
1)既往有无各种局部感染、结核病、肝炎、自身免疫性疾病、糖尿病和肿瘤等疾病史;有无传染病接触史;有无药物和食物过敏史;有无外伤、手术史。
2)有无长期疫区居住史;有无烟酒嗜好;性病和冶游史。
3)爱人健康状况，女性月经婚育情况，有无流产史等。
4)家族史：有无相关遗传性疾病家族史。
2.体格检查
(1)仔细检查全身浅表部位(主要包括颈、锁骨上、腋下、腹股沟及滑车上等部位)淋巴结：检查中若发现肿大淋巴结，应注意其部位、大小、形状、数目、硬度、活动度、有无压痛、表面特点、与周围组织有无粘连及局部皮肤有无红肿、瘢痕、窦道等情况，对诊断会有帮助。如急性炎症引起的淋巴结肿大常有压痛，表面光滑，无粘连，发病初期质地较软。慢性炎症所致者常疼痛较轻、质地较硬。淋巴结结核时肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连，或与周围组织粘连，若发生干酪样坏死，可触到波动，破溃可形成瘘管，愈合后形成瘢痕。恶性肿瘤淋巴结转移如肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌等，肿大的淋巴结无压痛而质硬，常与周围组织粘连。淋巴瘤的淋巴结肿大质地呈橡皮感。临床可根据肿大淋巴结的部位寻找原因，因此了解浅表淋巴结组群与其引流区之间的关系很重要。
(2)其他检查：包括全面体检，特别注意感染灶、原发肿瘤的体征、脾脏大小等，必要时做肛诊和妇科检查。
3.辅助检查
(1)血象：因病因不同而异。细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例增高;病毒感染时常淋巴细胞比例增高;过敏性疾患时，嗜酸粒细胞会增高;急性白血病和骨髓转移瘤等常有全血细胞减少，白血病还见到原始和幼稚细胞。
(2)骨髓检查：对某些血液病如急性和慢性淋巴细胞白血病等会提供诊断依据，对淋巴瘤及其他恶性实体瘤会提示是否有骨髓侵犯。同时还可作染色体检查。
(3)需要选择做的检查：考虑传染性单核细胞增多症时应做嗜异性凝集试验;考虑结核感染做PPD试验、结核抗体检查;考虑免疫性疾病应做相关特异性抗体如抗核抗体等检查;怀疑Castleman病或免疫性疾病时，应做免疫球蛋白检查;考虑性病所致者如梅毒和艾滋病，可做梅毒血清反应和HIV抗体检查等。
(4)淋巴结活检：这是对淋巴结肿大诊断最有意义的检查。为了提高诊断阳性率和准确性，应选择新近肿大的淋巴结，特别是颈部或锁骨上淋巴结，因为此处受感染等因素影响小。
(5)其他检查：①胸部X线片和腹部B超检查，以发现内部触不到的或不易触到的肿大淋巴结及有关病变，必要时可做CT检查;②消化道造影或内镜检查，有助于消化道淋巴瘤及其他肿瘤的诊断。
发绀的发病机制
(一)概述
发绀(cyanosis)是指血液中还原血红蛋白或异常血红蛋白衍生物增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也可称为紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等。多见于严重心、肺疾病和各种原因引起的休克、中毒以及高铁血红蛋白血症。
(二)发病机制、临床表现特点
1.发病机制发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。正常血液中含血红蛋白为15g/dl，当毛细血管内的还原血红蛋白超过50g/L(5g/dl)时(即血氧未饱和度超过6.5vol/dl)皮肤黏膜可出现发绀。在血红蛋白浓度正常的患者，如SaO%时，发绀已明确可见。轻度发绀患者中，Sa0%占60%左右。此外，若病人血红蛋白增多达g/L时，虽然Sa0%亦可出现发绀。而严重贫血(Hb60g/L)时，虽Sa02明显降低，但常不能显示发绀。故而，在临床上所见发绀，并不能全部确切反映动脉血氧下降的情况。
2.临床表现特点根据引起发绀的原因可将其分为两种类型：④血液中还原血红蛋白增加(真性发绀)，包括中心性发绀和周围性发绀;②血液中存在异常血红蛋白衍生物，包括高铁血红蛋白血症、先天性高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症。其临床表现特点主要为：中心性发绀表现为全身性，除四肢及颜面外，也累及躯干的皮肤和黏膜。周围性发绀表现在发绀常出现于肢体的末端与下垂部位。口唇无发绀可作为与中心性发绀的鉴别点。各种化学物质或药物中毒引起的高铁血红蛋白血症所致发绀，其特点是发绀出现急剧，抽出的静脉血呈深棕色，虽给予氧疗但发绀不能改善，只有给予静脉注射亚甲蓝或大量维生素C，发绀方可消退。先天性高铁血红蛋白血症表现为自幼即有发绀，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因，有家族史，身体一般状况较好。服用某些含硫药物或化学品后所致硫化血红蛋白血症的发绀，表现为发绀持续时间长，可达数月以上，血液呈蓝褐色
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