精彩内容

腰椎关节突囊肿相对罕见，可为疼痛和神经损害之因；，Kao等于《JNeurosurg》杂志上，首次描述椎管内、硬膜外、关节突邻近之神经节囊肿；时光荏苒，四十八年之后的今天，学界对其病理生理和最佳治疗，知之甚少

脊柱甘露语林，将近期美国西北大学Boody和克利夫兰诊所Savage之文[1]，整理成文，以饶益脊柱、骨科学界同仁和大众

六个腰椎之图片制作王梦瑶王悦

术语概括

迄今为止，MeSH主题词目录中，尚无腰椎关节突囊肿（Lumbarfacetcysts，LFC）之统一规范术语；换言之，目前多采用自由词加以描述，此文称作「腰椎关节突囊肿」LFC；脊柱文献中，亦称作「小关节突囊肿」、「脊柱活动节段囊肿形成」、「腰椎管内关节突囊肿」、「滑膜囊肿」及「假性囊肿」。

过去10年间，随着影像技术的进步，基础和临床研究之进展，学界对LFC之认知，与时俱进。

图片提供许昌以琳儿童救助之家冯祎沛

解剖和生物力学

腰椎籍软组织限制和骨性关节，在运动中维持稳定性；关节囊显微结构分作两层：外为致密胶原层，内为弹力层，类似于黄韧带之结构

外胶原层朝向较复杂：上方，方向由内向外，以抗张力；下方，纤维由下而上，以限制旋转；而且，外层为多裂肌腱性部分加固，以最大限度对抗屈曲

腰椎矢状朝向之关节突关节，允许前屈和后伸；而限制旋转屈曲和侧方旋转（图1）；此内源性稳定，可保护神经结构免于潜在危险动作，如过度扭曲、剪力，和/或移位。

上关节突朝向背内侧，下关节突朝向腹外侧，提供着活动度之压应力和结构阻挡；侧屈和旋转时，关节突关节表现出多平面复杂旋转和移位：头尾侧平均移位3.5mm，旋转6.5度

图1腰椎CT：关节突轴位（左）与其对应之腰椎矢状位（右）；关节突愈向远端，矢状朝向愈明显；矢状面CT则提示腰椎关节突之垂直排列方式

LFC与腰椎间盘退变：关节突囊肿源于腰椎关节突；明了左右成对的关节突关节，如何与椎间盘相互作用，对理解椎间盘退变和LFC形成机制，至关重要；年，Kirkaldy-Willis和Farfan首先描述椎间盘退变进程，分作三个阶段：功能紊乱、节段不稳和后续稳定；腰椎退变中，椎间盘高度丧失，致关节突关节应力传导增加，以侧弯和轴性旋转为著；退变进而引起节段不稳，亦为LFC之危险因素，以是之故，腰4/5亦为LFC最常见部位

LFC常伴随退变滑脱，几乎均伴随有相关节段椎间盘退变和关节突退变

LFC构成

LFC术语之多样性，反应出组织结构、解剖部位和病理机制之异质性。

大体构成：Christophis等报道，LFC构成具有异质性：11个囊肿为滑膜内衬，21个为神经节囊肿，19个为黄韧带囊肿；总体而言，32个为关节突附件，19个为黄韧带内；Komp对94例LFC进行研究，63个内容物为粘液样，18个为浆液性，13个为血性

显微构成：Wilby等分析了27名患者整块切除的LFC，89%的囊肿内有关节软骨和骨碎片，75%与关节突关节交通；从而假定关节液蓄积致囊肿形成；Kusakabe等对46个整块切除的LFC进行了分析，其内容物不一：纤维蛋白样和粘液样退变和出血，囊壁病理包括纤维蛋白样变性，肉芽，血管增生和钙化；从而推论LFC形成与退变息息相关

患者评估和影像检查

全面临床和影像评估，为诊治LFC之第一步；详细记录病程、定位和症状严重度；肌力、感觉和反射查体，明了神经功能损害

Bydon等回顾例LFC患者，最常见症状为下肢放射痛（69.6%），腰痛（48.3%），神经源性间歇性跛行（28.2%）；34.6%患者感觉减退，20.8%肌力减退；症状突然发作或陡然加重，或提示LFC血肿

影像检查：腰椎正侧位为首选（按：站立位侧位片以检出滑脱）；站立位人体全长片（36英寸，拍片要求参考“国际脊柱团队研究推荐——脊柱骨盆平衡），以评估整体矢状序列和脊柱-骨盆参数；过屈过伸位片可检出微不稳；MRI和CT有助于判断软组织和神经结构，椎间盘退变

LFC之影像表现

LFC最常见于腰4/5（68%），腰3/4（14%）和腰5/骶1（12%）

MRI上，T1相：等信号或低信号“内核”；T2相：中央高信号，边缘低信号；增强扫描（钆静脉注射，妊娠期间应予避免）：外周边缘信号增强（图2-图4）

图2一位61岁男患者，曾因颈椎病行后路椎板成型术，腰椎管狭窄行腰2-4腰椎减压+融合；患者右腿痛并麻木；T1相（A、C）、T2相（B、D）MRI提示：腰4/5右侧囊肿；T1相低信号和T2相高信号提示囊肿为液态，且囊壁低信号；该患者亦有腰4/5退变滑脱（邻近节段退变，腰椎融合术之虞）；行翻修术：腰4-5减压、囊肿切除，延长固定融合至5（图E和F）

图3一名64岁男患者，左腿痛、无力，平片示腰4/5I度滑脱；MRI（A-D）示腰4/5关节突囊肿，近侧隐窝而致狭窄；与患者充分沟通利弊后，最终选择了单纯减压

图4为图3同一患者，单纯减压后6周，左腿又出现放散痛，MRI示LFC

复发

值得注意的是，Niggermann等报道：站立位MRI检出LFC敏感性为97%，高于平卧位89%；囊肿体积，站立位亦有所增大；33例（33/36）合并退变滑脱；事实上，多项研究表明：LFC合并退变滑脱，33%到92%

治疗

疾病之有效治疗，明了其自然史为第一步；正如青少年特发性脊柱侧弯随访50年之自然史，不治疗亦安乐生活；然则，学界对LFC之自然史，尚不明确；以是之故，LFC之最佳治疗方案，多则多矣，尚有争议

现有疗法包括：口服非甾体抗炎药NASID，理疗，支具，活动调节；亦有穿刺抽吸、注射激素、单纯减压和减压+融合

总体而言，Boody和Savage认为：手术仅适于：下肢症状重和/或神经源性间歇性跛行者；LFC引起马尾神经综合征，极为罕见；关于82项LFC研究之系统回顾表明：手术方案最常用者为单纯减压（84%），然则，腰痛复发率21.9%，腿痛为12.7%，囊肿复发率1.8%

手术并发症：LFC手术并发症包括：医源性滑脱，硬膜破裂，深静脉血栓，严重者亦有死亡之报道。50%至55%手术病例，LFC与硬膜粘连；为避免硬膜损伤，不乏选择部分切除之报道；减压+融合虽可一定程度上减少囊肿复发率，邻近节段退变与假关节风险，亦不容忽视

小结

以要言之，腰椎关节突囊肿之自然史和最佳治疗方案，有待研究

鉴于西医脊柱学界对腰椎关节突囊肿之认知现状，鉴于美国西北大学Boody和克利夫兰诊所Savage所提供病例—前车之鉴，腰椎关节突囊肿诊治，归于权宜之计（按：权宜之计出自《后汉书》）

参考文献

1:BoodyBS,SavageJW.EvaluationandTreatmentofLumbarFacetCysts.JAmAcadOrthopSurg.Oct27.[Epubaheadofprint]PubMedPMID:.

利在一身勿谋也利在天下者谋之

利在一时勿谋也利在万世者谋之

——《格言联璧》

温馨提示

此文为脊柱甘露语林







































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