一、引言

膝关节滑膜炎是临床常见的骨科疾病，是指膝关节滑膜受到急性创伤或慢性劳损等刺激时，引起滑膜损伤、破裂，产生膝关节腔内积血或积液的一种非感染性炎症反应，是一种多发性疾病，多继发于膝关节骨关节炎，主要是因软骨退变与骨质增生产生的机械性生物化学性刺激，继发膝关节滑膜水肿、渗出和积液等。青壮年膝关节滑膜炎多因急性创伤和慢性损伤所致。有时也可因单纯膝关节滑膜损伤所致，如外伤较轻或长期慢性膝关节劳损，加上风、寒、湿邪侵袭，可使膝关节逐渐出现肿胀和功能障碍，形成慢性膝关节滑膜炎。容易造成患者暂时或长期部分丧失劳动力，对患者危害较大。

二、滑膜解剖

滑膜位于关节囊与其他关节内构造的内面（但不包括关节软骨及半月板），是一种含丰富血量的结缔组织，表面被覆单层细胞：由A细胞(巨噬细胞样细胞)和B细胞(成纤维细胞样细胞)构成，A细胞的主要功能是吞噬进入关节的内源性或外源性异物，是各种膝关节疾病出现滑膜反应的主要原因;B细胞则与关节内透明质酸一蛋白质的合成分泌有关。正常的滑膜平滑，可形成小绒毛状突起或含脂肪组织的皱璧，充填关节内的空隙。滑膜细胞再生能力强，滑膜外膜细胞可化生为滑膜细胞。滑膜下组织的结构随部位不同而变化，可为纤维性的、网状的、纤维网状的、脂肪网状的或由脂肪组织构成，内含大量血管、淋巴管。滑膜受损后易于修复，且可过度增生，形成各种形状的绒毛甚至结节(如类风湿关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎)。偶尔可化生形成软骨或骨化小灶(如滑膜软骨瘤病)。滑膜产生滑液，滑液具有润滑关节面和营养关节软骨的作用。膝关节滑膜炎性疾病在临床比较常见，主要包括创伤性滑膜炎、痛风性滑膜炎、急性化脓性感染性滑膜炎、结核性滑膜炎等。各种类型滑膜炎可引起膝关节肿胀、疼痛乃至功能障碍。

本讲主要介绍创伤性滑膜炎。创伤性膝关节滑膜炎在分类众多的膝滑膜炎中相对较为常见，多由膝关节外伤、长期慢性或过度劳损以及关节手术等因素刺激滑膜，进而引起膝关节腔滑膜充血、水肿、渗出等，重者甚至出血，以致关节腔积液，导致膝关节肿胀、疼痛、屈伸功能障碍等症状。

三、诊断

3.1诊断标准：西医诊断标准采用《临床骨伤科学》中膝关节滑膜炎诊断标准:①膝关节外伤史;②关节肿胀、疼痛、活动受限;③皮温增高，压痛点不固定;④浮髌试验阳性;⑤关节穿刺可为血性，粉红色或黄色;⑥股四头肌萎缩，日久滑膜肥厚感明显;⑦X线摄片骨质多无改变，关节积液多时可见滑膜肿胀阴影。中医诊断标准：参考《中药新药临床研究指导原则》中骨痹:关节疼痛，肿胀积液，皮温略高，活动受限，舌苔薄白或黄，脉弦或滑。

3.2纳入和排除标准纳入标准:符合上述中医及西医诊断标准;无心、脑血管等其他系统重大疾病;无穿刺禁忌症。排除标准:妊娠期或哺乳期妇女;糖尿病患者;凝血异常或有出血倾向者;过敏体质或对所选择药物过敏者;严重的骨质疏松患者;局部皮肤感染或破溃者。

四、治疗方法

4.1非手术治疗：病程2个月内或病史较长但长期病情稳定，近期突然不明原因诱发并加重的患者。主要应用以下方法。

4.1.2　休息制动：让患者卧床休息，使患膝绝对制动。

4.1.3　中药熏洗：采用本院院内制剂热敷一号（艾叶30g、川芎20g、苏木30g、白芷30g、伸筋草30g、透骨草30g、制乳香20g、制没药20g等）中药药包溻渍或熏洗。患者平卧或俯卧于中药熏洗床上，膝部暴露对准熏蒸孔，利用中药蒸汽熏蒸膝部，每次30min，每日2次，10d为1个疗程，或者中药药包放于患处热敷，每次30min，每日2次，10d为1个疗程.

4.1.4　TDP神灯照射：采用CQ-BS8型特定电磁波治疗仪，垂直照射患者膝部，以有温热舒适感为宜，体表温度控制在40℃左右，每次30min，每日2次，10d为1个疗程。

4.1.5　抗炎治疗　给予抗炎、消肿等药物治疗。口服地奥司明结合非甾体抗炎药(乐松、西乐葆等)治疗，地奥司明片改善微循环瘀滞，恢复内环境的稳定，结合非甾体抗炎药镇痛、抗炎和解热，从而取得疗效。还可利用曲安奈德与臭氧联合运用膝关节内注射治疗

4.1.6　功能锻炼　指导患者进行患肢功能锻炼。急性期进行股四头肌等长训练:患者仰卧位膝关节伸直绷紧股四头肌10s、放松5s，反复做15min，同时进行直腿抬高训练，左右下肢同步或交替进行。缓解期行股四头肌等张性训练:重点加强膝关节屈伸功能练习，可进行双足蹬空自行车法练习，必要时与上述方法交替进行，循序渐进，以锻炼后不感觉疲劳或不使患部疼痛为度。功能训练每次15～20min，每日3次，连续4周。

4.2手术治疗：病史较长（大于2个月）且反复发作的患者，采用膝关节镜下探查、滑膜清理术治疗。方法为：麻醉成功后患者取仰卧位，常规取髌韧带两侧膝前内、外入口，依次探查膝关节各个腔、室、间沟等，刨削充血、水肿、增生的滑膜组织，清理之间的粘连带，必要时增加髌骨外上方切口，方便处理髌上囊增生的滑膜组织。同时观察关节腔内有无其他病变，并酌情处理，对于明显异常病变，常规留取少量组织送病理检查。术后患膝部冰敷48h，1周之内绝对卧床，手术当日即行患肢等长、等张功能锻炼，术后2周逐步开始患膝屈伸功能锻炼。

疗效评定标准治愈：患膝部肿痛症状消失，浮髌试验阴性，患膝关节活动度恢复，随访3个月以上无复发。好转：患膝肿痛症状明显缓解，浮髌试验阴性或弱阳性，患膝关节活动度基本正常，但过量活动仍会出现症状。无效：患膝症状和体征均无明显改善，或病情较前加重。

五、其他类型的滑膜炎

5.1痛风性滑膜炎:均可找到一种或多种痛风的诱发因素。包括饱餐饮酒，饮啤酒史，吃海鲜史，过度疲劳，因旅游或其他原因走路过多，有明显膝部外伤，膝部受冷、受湿者。除累及膝关节外，尚可累及跖跗关节及踝关节。采用尿酸酶法测定血清尿酸，采用全滑膜切除术结合术后闭式引流术治疗，术后给予立加利仙口服，定期复查肾功能和尿常规。查体发现膝关节轻度肿胀，浮骸试验阳性，骸骨内侧缘压痛明显，膝关节屈曲，被动伸直疼痛明显，右足背侧近距骨处有一约8cmX6cmX6cm肿块，压痛不明显，局部皮肤稍红，边界欠清。其余关节包括足、手小关节，尤以第一趾、拓趾关节未见明显异常。X线片显示左膝关节形态可，骨端边缘稍尖，关节间隙狭窄，诸骨骨质疏松，周围软组织肿胀，关节在位。MRl显示左膝关节在位，膝关节腔内可见积液，膝关节周围滑膜明显增生，呈结节状。术中发现关节腔内黄色，透明积液约15ml，膝关节滑膜明显充血，骸骨内上缘滑膜大量增生，形成一约5cmX7cm软组织块，其间可见大量白色尿酸盐结晶沉积于增生滑膜层之间。

5.2急性化脓性感染性滑膜炎:常继发于膝关节锐器刺伤史，临床症状为发热，患肢疼痛、肿胀，拒按，活动受限。实验室检查:白细胞计数升高,ESR升高;CRP检测结果均为阳性。查体发现膝关节重度肿胀，浮骸试验阳性，骸骨内侧缘压痛明显，膝关节屈曲，被动伸直疼痛明显，局部皮肤红肿，膝关节周围及股骨远端皮缘处有浮动感和捻发音。X线片显示右膝关节形态可，周围软组织重度肿胀，关节在位。MRI显示右膝关节在位，膝关节周围滑膜明显增生，关节腔大量积液，关节软骨处局限性破坏。实验室异常报告:ESR51mm/h，白细胞计数21.3X1U/L，细菌培养为金黄色葡萄球菌。术中发现右膝滑膜充血水肿，关节腔内大量黄白色脓性渗液，关节软骨及软骨下骨骨质破坏，股骨远端皮质破裂，出现空洞，与周围软组织相通，髓腔内正常组织被黄白色脓液替代。滑膜病理检查结果支持化脓性滑膜炎的诊断，大剂量敏感性抗生素使用后患者白细胞恢复正常，体温及局部皮温正常，关节活动好转。

5.3结核性滑膜炎:患者既往有肺结核病史或者有结核病接触史。人院时结核中毒症状如低热、盗汗、消瘦等不明显，实验室结核菌素纯蛋白衍生物(PPD试验强阳性ESR升高。人院时胸片提示陈旧性结核病灶，部分患者关节X线片提示有关节周围软组织肿胀或不同程度骨质疏松，关节间隙变窄和关节破坏。大部分患者人院前不同程度服用解热镇痛药物，效果不佳，关节有不同程度肿胀、疼痛及活动受限。采用术前抗结核、术中病灶滑膜切除、术后规范抗结核药物治疗，定期复查肝肾功能。查体发现膝关节呈弥漫性肿胀，皮肤不红，关节屈曲和伸直障碍，但无关节强直和畸形，浮骸试验阳性，结核中毒症状如低热、盗汗、消瘦等不明显，ESR升高，结核菌素试验(PPD)阳性。X线片显示关节周围软组织重度肿胀伴骨质破坏和关节间隙变窄。MRI显示膝关节周围滑膜增生，考虑结核性可能大。术中发现膝滑膜充血水肿，关节腔、滑膜间隙内大量黄色干酪样坏死组织及脓性液体，关节软骨及软骨下骨骨质破坏，遂行脓性坏死物清除术及全滑膜切除术，并行关节融合术。术后关节腔及残留滑膜放置链霉素，3d后拔除引流管，滑膜送病理检查结果支持结核性肉芽肿的诊断。术后给予全身抗结核治疗，采用异烟腆mg、利福平mg、乙胺丁醇mg联合抗结核治疗6个月，定期复查肝功能。随访半年未见明显复发。

5.4色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmentedvillon-odularsynovitis,PVNS)是发生于关节、腱鞘或滑囊的一种慢性滑膜疾病。该病病因不明,疑系介于炎症和肿瘤之间的一种滑膜疾病;临床较为少见,发病率约18/万,其中80%发生在膝关节。常规X线和CT扫描虽然能够作出诊断,但与其他滑膜病变鉴别较困难。患病关节表现为肿胀和进行性加重、僵硬不适;有时可触及大小不等的结节,质韧或似海绵样,有的可移动,大多无明显压痛,窝饱满;或伴有关节交锁和弹响征。病变侵犯关节周围,并可形成包块。受侵蚀的关节面及骨质行病灶需行彻底刮除术。

治疗上较为棘手，常采用开放手术的方法进行治疗。但是，开放手术难以彻底切除滑膜；且滑膜广泛切除后，常会造成膝关节的伸屈功能严重障碍。因此，如何彻底切除滑膜又尽可能地保留膝关节功能，是治疗膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎的关键。通过关节镜技术治疗局限性色素沉着绒毛结节性滑膜炎的疗效已经得到肯定。

X线表现:膝关节或关节囊肿胀,在髌骨上下囊区或股骨中下段前侧软组织内可见单个或多个密度增高的圆形、椭圆形或分叶形阴影;股骨髁破坏;胫骨平台破坏，病灶周围见硬化环。

MRI表现:关节腔积液,髌上囊积液,股骨髁后缘或后关节囊内可见呈长T1、短T2信号的不规则增厚滑膜或结节;髌骨关节面失去正常的光滑边缘,可见被覆长T1信号的病变滑膜,前、后交叉韧带表面见不规则增厚的呈长T1信号的病变滑膜;或伴有股骨髁或胫骨平台骨质破坏,病灶周围绕以呈短T2信号的硬化环,或表现为单发性或结节性肿块,伴关节腔积液。肿块分别位于髌上囊和髁间窝,在T1WI和T2WI上均呈低信号,边界清楚,无邻近骨的破坏。

六、结语

大多数急性膝关节滑膜病变早期均以红、肿、热、痛为临床表现，慢性滑膜病变早期症状不明显，故诊断较困难，容易耽误病情及错过最佳治疗时间。因此，认真查问病史，仔细体格检查及完善的术前实验室、放射学、病理学检查尤为重要。