腰椎手术失败综合征(failedbacksurgerysyndrome,FBSS)是腰椎手术常见的并发症,医院技术水平有所不同,总的来说约有10%～40%的患者在术后原症状持续存在或症状复发,甚至出现术前没有的症状,如大小便障碍,腰背或下肢肌肉萎缩,无力乃至足下垂,不能久坐,站立行走以及性功能障碍等.我科自年接诊此类病例,开始治疗效果并不满意(优良率30.22%,有效率51.63%).近两年来,我们总结了以往的经验,针对产生FBSS的不同原因(椎间盘源性,神经源性,椎管外软组织源性等)和发病机理,选择了不同的治疗方法或不同方法组合,治疗了55例FBSS病人,明显提高了治疗效果(优良率77.26%,有效率92.65%).

一、一般资料

本组55例FBSS,男34例,女21例.年龄最小36岁,最大70岁.病程最短2个月,最长20年.手术种类:全椎板切除术17例,半椎板切除术17例,开窗术17例,L5椎体滑脱内固定术2例,外伤后腰椎骨折切开减压内固定术1例.受累神经:L5脊神经23例,S1脊神经15例,L5+S1脊神经11例,L3+L5脊神经2例,L4脊神经2例,L4+L5脊神经1例,L2脊神经1例,L3-S1脊神经1例.

二、治疗及效果

1.消炎镇痛疗法本组55例病人中,以炎性反应为主要原因者6例,口服NSAIDS,侧隐窝注射消炎镇痛液及O3共1～3次疼痛消失.

2、神经根粘连松解术本组病例中有16例有神经根粘连的临床表现,无明显影像学异常,在注射消炎镇痛液或O3后,椎间孔内口或外口或内,外口联合针刀松解,继行神经根松解手法,术后(屈髋屈膝位伸膝手法)静脉点滴甘露醇ml,加地塞米松5-10mgqdX3,10例病人收到了立竿见影的效果,再经1-2次巩固治疗,痊愈出院,只有1例痛,麻减轻,半年后仍未能恢复工作.优10例,有效1例.

3.交感神经抑制疗法本组有5例病人表现为典型交感神经兴奋症状,行深部热疗盘内射频2例,交感神经阻滞3例,症状完全消除.

4.腰椎间盘突出的治疗本组有29例病人仍由于椎间盘突出而产生症状,并经CT或MR证实.其中手术间隙再突出13例,其它间隙新突出11例,二者同时存在者5例,根据突出的不同形态,大小,位置及病理病机,采用不同的治疗方法.

包容型间盘突出(膨出型突出)且盘内压力增高者,采用盘内减压消融的方法,如低温等离子消融或减压器减压(旋切)法;若同时合并交感神经兴奋性增高症状,则经皮激光减压术(PLDD)为最佳选择.在完成上述方法时同时注入O3,则会使效果更佳.

髓核突入椎管,侧隐窝,椎间孔或椎间孔外口椎体内,采用突出物内(靶点)射频热凝毁损加O3注射.

脱垂或上翘的椎间盘突出,采用由盲端至基底部分次分层靶点射频加O3注射,防止突出物脱落至椎管,神经根管,产生马尾,神经根的急性压迫.经上述治疗,25例病人中,8例症状,体症完全消失(优),12例症状,体症大部消失(良),2例症状,体症有改善(有效),1例无效.

5.抗感染治疗本组有1例病人是因手术后间盘感染引起严重腰痛,除全身应用有效抗菌素外,椎管内注射O3每5天1次,3次使症状明显减轻.

三、讨论

以往FBSS的概念并不包括腰椎内固定等手术本身的一些并发症,如断钉,螺钉位置错误,神经损伤等,实际上,这类并发症也许归入FBSS更为合适,而除此以外,FBSS症候群往往并非手术本身所致,因此FBSS的名称仍值得商榷.另外,由于腰椎手术失败综合征的名称往往给病人以手术失败的印象,容易引起医疗纠纷,因此,许多的FBSS以腰椎间盘突出术后的诊断出现,我们在临床上也常称之为腰椎手术后疼痛综合征.但在文献资料中仍称为FBSS.

FBSS发生原因较多.李家顺等分析54例FBSS术前影像学检查结果,发现如下:X线平片发现1例手术部位错误,脊髓造影检查有36例显示硬膜囊变形变细或完全梗阻,神经根袖消失11例,手术间隙造影剂仍有充盈缺损13例.CT扫描见9例小关节突增生合并侧隐窝狭窄,椎间盘突出或脱出10例.MRI检查见髓核突出或脱出则有13例,疤痕组织压迫硬膜囊16例.3例出现椎管内囊肿.而术中发现:术前定位错误1例,原手术部位再突出9例,脱出髓核残存4例,邻近间隙椎间盘突出5例,侧隐窝狭窄8例,马尾神经损伤7例,神经节异位畸形漏误诊5例,腰椎不稳6例.有43例患者可见硬膜外疤痕粘连,5例硬膜破损,3例囊肿形成内为脑脊液.8例患者腰背肌肉病理检查呈慢性创伤性炎症反应.11例小关节囊或小关节破坏.

我们临床统计资料表明,常见原因有以下几类:腰椎间盘突出症复发或邻近间盘突出;椎管内瘢痕形成卡压神经根;侧隐窝狭窄;腰椎不稳;神经损伤;小关节紊乱综合征;椎间孔狭窄,神经根粘连;椎间盘感染,软组织损伤所导致无菌性炎症疼痛,包括棘上及棘间韧带损伤,第三腰椎横突综合征,坐骨滑囊炎,梨状肌综合征等等.

四、几点体会:1.认清FBSS的原因,采取对因治疗.

产生FBSS的原因很多,不同病人的FBSS可由不同的原因引起,必须采取不同的对因治疗.如手术定位错误,入路错误,术后间盘钙化,骨性椎管狭窄,椎间孔狭窄,腰椎不稳,必须采取直视手术方法治疗,不属本文讨论内容.本组病例均为微创治疗或和无创治疗病例,其产生原因及应用方法有:

(1)自身免疫反应研究证实随着椎间盘老化和退变,髓核中基质溶解酶增加,此酶能使蛋白多糖及连结蛋白裂解为高度导质性分子,具有抗原性新近研究还发现,间盘组织的I,II型胶原及软骨板基质亦具有自身抗原性.椎间盘突出或手术后,这些自身免疫抗原物质漏逸出来,暴露于免疫系统产生免疫反应.介导神经根炎,引起病人腰痛和腿痛.

(2)组织的炎症反应大量研究发现,髓核,磷脂酶A2(PLA2),IgG,IgM,蛋白多糖离子,ATP等间盘致炎物质都可随着椎间盘突出,手术而漏到盘外,作用于窦椎神经末梢伤害感受器引起疼痛.在化学物质引起伤害感受器发生冲动产生疼痛时,神经元本身又可合成和释放神经肽,如P物质,血管活性肠肽(VIP)等,构成正反馈回路,加重炎性反应过程,使症状加剧.全身应用非甾体消炎镇痛药,侧隐窝注射的O3及消炎镇痛液中的糖皮质激素均有较强的消炎镇痛作用,因此对免疫性炎症反应引起的5例病人起到了较好的治疗效果.

(3)椎管外软组织损伤及炎症由于腰椎手术过程对软组织损伤及无菌性炎症而引起的FBSS并不少见,大部分在门诊可得到有效治疗.本组有两例病人因症状较重而住院治疗,经注射消炎镇痛液,O3,针刀松解及静滴复方丹参,局部理疗症状完全消除.

(4)神经根粘连在原有免疫炎性反应的基础上,加上手术创伤和出血机化,瘢痕形成,使神经根被粘连,卡压,出现受累神经分布区域的疼痛,麻木.小针刀经椎间孔内口或外口紧贴骨面达神经根粘连处,(椎O3上切迹到上关节突前缘内口松解针刀由上关节突内缘到上关节前缘),将粘连或卡压神经根的瘢痕组织及卡压带松解或切断,使神经根松解,游离,屈髋屈膝后的伸膝手法可向下牵拉神经根增强松解效果.神经根周围注射的消炎镇痛液和O3既可对粘连神经根起到液,气体剥离作用,又可防止松解后的再粘连.术后全身应用脱水剂,可预防神经根受刺激后的反应性水肿发生.

(5)交感神经兴奋性增高椎管内的免疫反应,炎性反应,使窦椎神经受激惹.反射性引起交感神经兴奋性增高,病人出现腰臀腿部酸胀麻木,畏寒怕冷.采用交感神经阻滞或射频消融,可抑制交感神经的过度兴奋,解除病人交感神经兴奋性增高而引起的下肢发凉等症状.

(6)后椎间感染:以往单纯应用抗生素很难达到病区,故治疗效果不佳,现加用椎管内注射O3可在感染间隙发挥很强的消炎抗感染作用,故效果较好.

(7)非骨性侧隐窝狭窄非骨性侧隐窝狭窄,由于前方的间盘突出或膨出及后方的黄韧带肥厚所造成的椎管狭窄,可通过消融突(膨)出间盘,针刀切割黄韧带再加手法矫治扩大侧隐窝,减轻甚至消除神经根卡压.

2.认清FBSS的病机病理,采取针对性治疗

如复发或新发的间盘突出,要根据突出的位置,形态,大小,盘内压力,纤维环的完整性,伴随症状等选择不同的治疗方法,或不同方法的组合,如纤维环撕裂引起的盘源性疼痛,采取纤维环成形术;椎间盘内压力高的间盘膨出,采用减压术;纤维环完全断裂髓核突出者,射频消融加O3疗法.

3.发挥不同技术优势,采用综合治疗:

充分了解每一种技术的特点,最佳适应症,并与每个病人的发病原因,病机病理紧密结合,进行科学几种技术的组合,采取综合治疗,发挥不同的技术优势,取得最佳治疗效果.RF的热凝消融作用与髓核突出及神经根炎O3的消炎,镇痛,消融作用相结合治疗

(1)LDD的汽化减压,深部热疗作用与高压膨出交感兴奋同时合并的另一间隙的突出髓核,RF的靶点消融相结合治疗.

(2)离子的减压,O3的消炎,镇痛,消融相结合治疗,高压膨出型的间盘突出症.

(3)微创+无创微创治疗包括药物理疗,按摩,手法矫治等,可做为微创治疗的辅助治疗,加强微创治疗的效果;在微创治疗后的康复期可应用无创治疗促进康复,在微创治疗的疗程中或疗程后可应用无创疗法治疗椎管外较弥散的软组织病变和椎管内的炎性病变.

五、结语

根据FBSS产生的不同原因和病机病理采取不同的治疗方法和不同方法的科学组合可使大部分FBSS患者得到较好的治疗效果,但骨性椎管狭窄,间盘钙化,间盘游离椎管内与椎管外的广泛粘连及马尾神经综合征等,必须采取直视手术治疗.

文章来源：医院疼痛科(021)宋文阁赵松云谢珺田

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