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“世界关节炎日”系列专题#2

骨关节炎(osteoarthritis,OA)是最常见的关节炎，常累及手、膝、足和髋关节，是中老年人下肢失能的主要原因。髋关节和膝关节OA占所有健康寿命损失年(yearslivedwithdisability,YLD；总体疾病负担指标)的2.4%。在全球疾病负担(GlobalBurdenofDisease,GBD)研究中，OA始终是全球YLD的主要原因。

OA的临床表现具体与哪些受累关节有关，何时需要影像学和实验室检查，需要鉴别的疾病又有哪些？UpToDate今天为您解读《骨关节炎的临床表现和诊断》。

骨关节炎(osteoarthritis,OA)的疾病表现存在显著个体差异。尽管大部分患者都有关节疼痛和功能受限，但是发病年龄、关节受累顺序和疾病进展情况都因人而异。

OA轻则为临床和/或放射影像学检查时偶然发现的无症状疾病，重则为最终导致“关节功能丧失”的快速进展致残疾病。

症状和体征

OA的主要症状是关节疼痛、僵硬和活动受限。症状通常发生在中老年患者的一个或几个关节中。

OA患者中的其他表现包括肌无力和平衡性差等后遗症，以及纤维肌痛等共存疾病。

OA患者可能存在以下症状及体征：

疼痛：OA的疼痛在关节活动时加重(使用相关性疼痛)，休息后缓解。这往往是最常见的症状，进展过程通常会经历3个阶段：

第1阶段–可预知的锐痛，通常由机械性刺激引起，最终会限制高冲击性活动并对功能产生较轻的影响。

第2阶段–疼痛变得更持久，并开始影响日常活动。患者可能会出现不可预见的关节僵硬发作。

第3阶段–持续性钝痛/隐痛，间发往往不可预见的且令人身心俱疲的强烈疼痛，导致功能严重受限。

但是，并非所有患者都会明确经历这几个阶段，而且疼痛进展可能会停留在任何一个阶段。

疼痛通常在下午晚些时候和傍晚加重，但也可以在晨起不久后加重。严重OA患者也可能出现夜间疼痛，其可干扰睡眠。一些患者的疼痛呈烧灼性质(神经性疼痛)、广泛累及关节周围，以及伴有感觉异常；这些特征也提示共存的纤维肌痛。疼痛性关节周围软组织病变可能与OA共存，特别是大关节OA。关节周围软组织病变可引起偏离关节线的局部疼痛；而OA相关疼痛更有可能在关节线处最为严重，髋关节或肩关节等近端关节除外，它们发病时疼痛最严重的部位可能在远离致疼痛关节。

压痛：关节线处压痛提示关节病变，而偏离关节线的压痛提示关节周围软组织病变。

活动受限：关节活动度减少(主动活动与被动活动的减少程度相同)主要归因于边缘性骨赘和关节囊增厚，但滑膜增生和积液可能也有促发作用。

骨性肿胀：骨性肿胀代表着边缘性骨赘和关节任意一侧的骨与软骨重塑，在小关节(如指间关节、第一跖趾关节)和大关节(如膝关节)中都可能十分明显。

关节畸形：关节畸形是晚期关节损伤的一个征象。

不稳：打软腿或膝部弯曲是膝关节OA的常见症状。患者偶可出现走路蹒跚和跌倒，但一般会表现为对负重的恐惧和缺乏信心，而不是典型的“打软腿”。这主要代表着肌无力伴后续髌骨轨迹改变(表现为髌骨外侧半脱位)，但也可能是由真正的关节不稳造成。拇指基底部OA患者也常报告相似的症状。

关节分布

OA的许多典型临床表现与具体的受累关节有关。OA可以分为局部和全身性。

单关节或多关节的骨关节炎：OA好发于膝关节、髋关节、指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节，以及下颈椎和下腰椎的关节突关节(图1)。

图1：TargetsymptomaticjointsforOA

OA较少累及肘关节、腕关节、肩关节(即，盂肱关节)和踝关节。如果累及肘关节、肩关节(尤其是肩锁关节)和掌指关节（例如Missouri掌骨综合征），应怀疑是由需要过度使用上肢的职业所致。这些关节的症状与其他关节的OA症状相似(表1)，但更常见单侧受累。

表1：Principalmanifestationsofosteoarthritis

全身性骨关节炎：全身性OA意味着有多个关节发生OA，通常累及远端指间关节、拇指基底部关节(第一腕掌关节和大多角骨舟骨关节)(图2)、第一跖趾关节、下颈椎和腰椎的关节突关节、膝关节、髋关节。其特征是在数年中缓慢积累的多个关节受累。症状通常在患者中年始发于手部，并在接下来的数十年间累及膝关节和其他关节。

图2：Bonesofthehandandwrist

全身性OA的临床特征是存在多个Heberden结节，即位于远端指间关节后外侧的坚硬结节(图3)。Heberden结节常伴有界限不太清楚的近端指间关节后外侧肿胀，即Bouchard结节(图4)。全身性OA患者可能不会出现结节，即所谓的非结节性全身性OA，这更常见于男性，而结节性全身性OA更常见于女性。虽然尚无公认的定义指出需有多少关节受累才属于全身性OA，但是美国风湿病学会(AmericanCollegeofRheumatology,ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EuropeanLeagueofAgainstRheumatology,EULAR)的指南建议，如果OA发生在脊柱关节或手部关节，并且另外累及至少2个其他关节区域，则可诊断为全身性OA。

图3（上）：Heberdensnodes

图4（右）：Patientwithhandosteoarthritis

影像学

OA属于临床诊断，其依据是上文中的典型体征和症状。诊断不明确或需考虑重要的鉴别诊断时，可采用几种影像学手段来评估患者有无OA及OA的严重程度。我们对OA的影像学检查方法与专业机构制定的指南基本一致。

·放射影像学

常规放射影像学是OA诊断中最常使用的影像学检查，其可发现OA的典型特征，包括边缘性骨赘、关节间隙变窄、软骨下硬化和囊肿。X线片还可用于测量关节间隙缩窄情况，这有时会被用作软骨丢失的替代测量指标。但是OA的放射影像学改变不具敏感性，特别是早期OA，并且往往与症状的相关性较差。此外，在年龄较大的患者中，放射影像学检查时常会偶然发现OA表现。

·磁共振成像

大多数症状提示OA和/或有典型放射影像学典征的患者没有必要实施MRI。但MRI可在出现明显放射影像学表现之前的较早阶段识别出OA。这些表现包括软骨缺损和骨髓病变。MRI也可为放射影像学检查无法显示的其他关节结构评估病变，如积液、滑膜及韧带。

·超声检查

超声检查也可显示OA相关结构改变，有助于检测滑膜炎症、积液及骨赘。超声的局限在于对操作者的依赖性，以及无法评估较深层的关节结构和软骨下骨骼。

关节液

OA关节的滑膜液通常没有炎性或只有轻微炎性(白细胞/mm3，以单个核细胞为主)。有焦磷酸钙晶体时，OA积液可能会呈炎性。

伴焦磷酸钙沉积的骨关节炎

在未经选择的OA患者中，焦磷酸钙晶体的出现率可能高达30%-60%。大部分合并焦磷酸钙沉积(calciumpyrophosphatedeposition,CPPD)的OA患者都超过60岁，常见损伤部位是膝关节、桡腕关节、第二和第三掌指关节、肩关节和肘关节。

CPPD的存在可能会改变该部位的OA症状，尤其是延长早期的晨僵时间和增加滑膜炎征象。症状可急剧发生，表现为严重疼痛、肿胀和压痛，在6-24个小时内最为严重，通常维持数日到1-2周；也可间歇性出现；或者呈低级别和持续性(慢性炎症性CPPD病)。相比于不伴CPPD的OA，伴CPPD的OA中可能更常见关节处肿胀、温热和压痛，且更为显著(图5)。

图5：Kneeeffusion

关节积液是常见表现，关节穿刺时可能会得到血性或浑浊液体。大量的关节积液有可能会漏至周围软组织，导致局部疼痛、肿胀和广泛性瘀斑，尤其是肩关节和膝关节。症状通常一次只发生于1个或少数几个关节，但也可发生多关节受累，膝关节、腕关节及掌指关节尤其容易受累，可能表面上类似于类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)。

虽然目前的研究结果并不一致，但是OA伴CPPD时的进展速度可能并未快于单纯OA，而且终末期膝关节OA伴CPPD时的活动受限并未超过单纯终末期膝关节OA。但是，少数伴CPPD的患者的确会在膝关节、肩关节或髋关节处发生快速进展的破坏性关节病。

各个关节受累的特征

OA的许多典型临床表现都与具体的受累关节有关。如上所述，OA好发于手部、膝关节、髋关节和脊柱，较少发生于肩关节、肘关节、腕关节和踝关节。

·手部

手部症状通常是双侧发作，关节受累也通常大致对称。典型症状一次只影响1个或少数几个关节。症状可呈间歇性，并发生在典型部位，按发生率递减顺序包括远端指间关节、拇指基底部关节、近端指间关节，以及第二和第三掌指关节。无痛患者可能仍诉其有手部“疼痛”或僵硬。约半数患者的症状可能在未来6年里加重，临床结局不良的预测因素包括功能在基线时严重受损和疼痛关节数量较多，而临床症状与放射影像学进展之间没有关系。

·结节性骨关节炎

结节性OA由Heberden结节和/或Bouchard结节和基础指间关节OA组成。受累人群常为女性，且常有明显的家族倾向。症状一般开始于中年，通常在绝经期前后，表现为1个或少数几个指间关节断断续续出现疼痛、压痛和僵硬。起初可能表现为间歇性温热和软组织肿胀，但受累指间关节的疼痛和炎症征象常在数年里缓解，在指间关节后外侧遗留坚硬的骨性肿大，即Heberden结节和Bouchard结节(参见上文图3和图4)。Heberden结节有时会融合，在手指背侧形成一个单独的棒状物(图3)。在数年时间里，新发病的指间关节会以“单关节炎复合体”方式经历同一过程。除结节外，受累的指间关节可能还会出现活动受限和侧向偏移(尺侧或桡侧偏移，大多数偏移都朝向中指)。不伴关节不稳的指间关节侧向偏移是结节性OA的一个典型特征(图4)。结节最常出现于食指和中指。完全成熟的结节通常没有疼痛，但可能会影响美观。

拇指基底部OA通常累及较年长的绝经后女性。拇指基底部OA即第一腕掌关节和/或舟骨-大-小多角骨(scaphotrapeziotrapezoid,STT)的OA，此类患者存在局部鱼际、桡侧腕或拇指基底深部疼痛，并在关节活动时加剧。疼痛也可能向远端放射进入拇指，而较轻的向近端放射。涉及夹捏(拇指与其他手指对掌)的活动通常引起最严重疼痛。活动时可能出现主观上的碾磨感。拇指基底部可能有桡侧半脱位及内收，从而造成肿胀的“方形”外观(图6)。可能存在局部压痛，被动的拇指环转可能引发疼痛。与指间关节OA不同，拇指基底部OA有时会引起持续性症状和功能障碍(偶尔需手术治疗)。拇指基底部OA也可独自发生，不伴结节性指间关节OA。

图6：Thumb-baseOA

掌指关节OA主要侵犯第二和第三掌指关节，最常导致不伴滑膜炎征象的骨性增大。如上所述，相对孤立的掌指关节OA有时见于从事过需要大量手部动作职业(“Missouri掌骨综合征”)的老年男性。

·侵蚀性骨关节炎

侵蚀性OA是一种不太常见且特别具有侵袭性的手部OA。它表现为亚急性或隐匿发作的疼痛、僵硬、软组织肿胀，有时还会出现感觉异常，累及多个指间关节(即，多关节同时发作)。与结节性手部OA相比，侵蚀性手部OA的疼痛、压痛与炎症(温热、软组织肿胀、有时会出现红斑)更明显，持续时间更长，而且侵蚀性OA与全身性OA无关。

侵蚀性OA只侵袭指间关节(远端指间关节比近端指间关节更常受累)，通常不侵袭拇指基底和掌指关节(图7)。指间关节侧向不稳是一个不常见但很典型的表现(图8)，自发性指间关节融合也可能发生(关节融合不是OA的特征)。少数情况下，患者可能出现望远镜畸形，也可能同时存在Heberden和/或Bouchard结节。

图7：ErosivehandOA

图8：ErosiveOA

侵蚀性OA的症状持续性与功能障碍结局比非侵蚀性手部OA更严重。尽管侵蚀性OA极少在临床上出现，但在高达8.5%的有症状手部OA患者中，放射影像学检查可见1个或少数几个关节存在软骨下侵蚀。

·膝关节

膝关节是OA的好发部位之一，而且膝关节OA在全球都是50岁以上成人中最常引发下肢残疾的原因。膝关节OA通常累及双侧，尽管其中一侧的病情可能更为严重。髌股关节和/或内侧胫股关节最常受累，孤立性的外侧胫股关节OA相对罕见。

疼痛部位可能会提示膝关节的受累间室。胫股关节内侧间室OA的疼痛可能位于前内侧或更广泛的内侧区域，髌股关节OA的疼痛可能位于前侧。髌股关节OA的疼痛可因久坐，从矮椅子上起身，以及上下楼梯或斜坡(向下往往比向上更疼痛)而加重。更广泛的膝关节前侧疼痛伴远端放射痛提示中到重度的膝关节OA，晚期OA中会发生影响睡眠或休息的夜间持续性疼痛。膝关节OA通常不会造成膝关节后侧疼痛，除非合并腘窝(Baker)囊肿。患者也会诉有“打软腿”的感觉(尤其是髌股关节OA和/或股四头肌无力时)和关节不稳，两者都可导致摔倒。

体格检查可发现典型的表现(表1)，还可能发现畸形(如，固定性屈曲和/或内翻、较少见的外翻)、股四头肌无力和萎缩，患者也可能存在髋关节外展肌和其他肌肉的无力(图9)。常见膝关节积液，不过通常程度轻微，其发生率随膝关节OA的严重程度增加而上升。

图9：UnilateralkneeOA

·髋关节

髋关节OA表现为疼痛、隐痛、僵硬和活动受限。患者常感觉髋关节OA导致的疼痛位于腹股沟前部深层，但疼痛也可能累及大腿前内侧或上外侧，偶尔累及臀部。远端放射痛并不少见，有些患者表现为大腿远端和/或膝关节疼痛而无任何近端症状。但是，与起自膝关节的疼痛不同，这种髋关节牵涉痛通常范围更广，可能会在按揉后改善。从坐位起身时，以及在行走的最初阶段，疼痛加重尤其明显。

与膝关节OA不同，髋关节OA往往在单侧发病。主动和被动髋关节活动的疼痛程度相当。髋关节屈曲下的内旋动作通常受累最早且最严重(图10)。

图10（左）图11（右）：PatientwithrighthipOA

髋关节OA的典型终末期畸形是外旋、内收和固定性屈曲(图11)。还可能发生大腿肌肉萎缩、髋关节承重功能试验阳性(图12)和患肢缩短。

图12：Trendelenburgtest

在部分患者中，尤其是年龄较大的成年女性，髋关节OA可迅速进展，即关节疼痛亚急性发作并在数月后就进展为关节破坏和不稳。这种快速进展的破坏性关节病与碱性焦磷酸钙(主要是羟磷灰石)晶体有关，被称为磷灰石相关破坏性骨关节病(apatiteassociateddestructivearthropathy,ADA)。肩关节(“Milwaukee肩”)和膝关节也可受累。快速进展的大关节OA中常见肌萎缩、畸形以及中量至大量关节积液，积液为“非炎性”(黏稠、低细胞计数、偶尔为血性)滑膜液。

·关节突关节

关节突关节OA往往与椎间盘退化共存，常泛称为“脊柱退行性变”。要界定关节突关节OA所特有的症状比较困难。但是，腰椎的关节突关节OA可导致局部腰椎疼痛，其可能会从单侧或双侧放射至臀部、腹股沟和大腿，通常止于膝关节上方。症状在清晨和活动期间加重，也可因应激、锻炼、腰椎伸展、旋转动作加重，以及在站立或坐位时加重。同样，颈椎的关节突关节OA可表现为同侧颈部疼痛，该疼痛不会放射到肩部以外，可因颈部旋转或侧向屈曲而加重。

·第一跖趾关节

第一跖趾关节OA通常双侧发病，有症状时会导致站立和行走(尤其是步态中的脚趾蹬离地面期)出现拇趾局部疼痛。第一跖趾关节骨性增大是一个常见表现。拇趾外翻畸形(即拇趾远端向足中线偏移)、拇趾僵直(即第一跖趾关节的屈曲和伸展功能受限)和交叉趾是常见的畸形。第一跖趾关节骨性增大及拇趾外翻通常导致患者并发滑囊，使第一跖趾关节内侧面出现额外的纤维组织反应(拇趾囊炎)。这种病变可能会发炎，例如因与鞋袜摩擦而发炎。

除了第一跖趾关节，OA还常累及足中段的距舟关节(可因扁平足而加重)，以及足后段的距下关节和胫距关节。

鉴别诊断

OA的鉴别诊断的主要依据受累部位的位置，以及有无其他全身性症状。下文将列举几个可在恰当临床背景下加以考虑的鉴别诊断。但大多数疾病均可与OA轻松鉴别。

类风湿关节炎

中老年患者的OA在累及手部关节时最常与RA混淆。但是，不同的临床受累模式通常会引导医生做出正确诊断(表2)：

表2：ClinicaldistinctionbetweenRAandOA

示例如下：

手部的结节性OA好发于远端指间关节，常伴有非常典型的Heberden结节(图3)。而RA主要侵袭掌指关节和近端指间关节，无Heberden结节。OA常累及拇指的腕掌关节，而RA常累及近端指间关节。OA的关节肿胀是坚硬的骨性肿胀，RA的关节肿胀则通常是柔软且温热的压痛性肿胀。

关节僵硬在RA中很常见，但在OA中相对罕见。另外，RA的关节僵硬通常在休息后加重(如，晨僵)，而OA的关节僵硬(若有)通常在关节活动后加重，常被描述为夜间僵硬。

OA的放射影像学特点是软骨丢失导致的关节间隙变窄及骨骼重塑导致的骨赘，而非关节周围侵蚀(影像1)。发生侵蚀性OA的关节存在鸥翼形(中央软骨下)侵蚀(影像2)。但是，许多长期RA患者可能出现继发性OA。

影像1（上）

影像2（右）

OA患者通常没有类风湿因子(rheumatoidfactor,RF)和抗环瓜氨酸肽(cycliccitrullinatedpeptide,CCP)抗体，且急性期反应物水平正常。但OA患者也有可能存在RF，通常滴度较低，并符合患者年龄(年龄较大)。此外，红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)和血清C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)浓度可能也有一定程度的增高，通常是继发于一种相关疾病。

银屑病关节炎

银屑病关节炎发生于远端指间关节，这些关节在手部OA中也可受累。但与手部OA不同，银屑病关节炎可能只侵及1根手指，常表现为指炎，并通常存在典型的指甲病变。

晶体性关节炎

晶体性关节炎(痛风与假痛风)可演变成慢性疾病，甚至累及多个关节，包括手指关节(痛风石性痛风)、腕关节、膝关节和其他大关节。晶体性关节炎的诊断依据是发现滑膜液中有尿酸盐，OA的诊断依据则是发现滑膜液中有焦磷酸钙晶体。体格检查中发现痛风石，以及存在特征性的关节附近穿凿样痛风性侵蚀，也都有助于鉴别OA和痛风(影像3)。如果放射影像学检查发现关节的软骨钙质沉着症，则可诊断为CPPD病(影像4)。

影像3：Goutyarthritis

影像4：OAandCPPD

血色病

这种铁过载的关节病可能与手部OA相混淆。但与手部OA不同，血色病累及掌指关节与腕关节，男性多发。血色病的典型放射影像学表现是掌指关节的骨端变方和钩状骨赘，尤其是第二和第三掌指关节(影像5)。患者还可能存在软骨钙质沉着症。

影像5：HandarthritisinHH

感染性关节炎

单关节OA通常伴随轻微症状和非炎性滑膜液(白细胞计数个/mm3)，但也可表现为急性疼痛性滑膜炎，可能类似于感染。感染性关节炎的诊断依据是从滑膜液或血液中培养出病原体。化脓性关节炎患者在检查中可能有、也可能没有中毒表现，这取决于感染的阶段、是否使用可掩盖感染的药物(如，糖皮质激素)和其他临床变量。外周血白细胞增多伴核左移虽然常见，但不是必定出现。

其他软组织异常

单个关节周围的其他软组织异常也可能与OA相似。例如，必须和髋关节OA所致疼痛相鉴别的情况包括：盂唇撞击和/或撕裂、股骨头缺血性坏死和髋关节发育不良(腹股沟前部疼痛)；大转子疼痛综合征(转子滑囊炎或肌腱炎、臀中肌附着点炎、股外侧疼痛)；以及腰部神经根病、骶髂关节功能障碍和髋关节伸肌或旋肌拉伤(盆腔后侧疼痛)。

诊断

在有典型症状和体征的高危年龄组中，OA也可在不采用放射影像学和/或实验室检查的情况下获得诊断。

临床诊断：如果有以下情况，则可仅基于临床情况确诊外周关节OA：

1个或几个关节有持续的使用相关关节痛

年龄大于等于45岁

晨僵小于等于30分钟

存在OA的其他临床特征可增加诊断的可靠性(见上文表1)。支持这种临床诊断方法的理由为：放射影像学检查可在没有症状时发现结构改变，反之亦然。

何时考虑其他检查

有以下情况时，需影像学和实验室检查：

关节处有OA症状/体征的较年轻患者

出现非典型症状和体征(如累及少见部位)、关节炎的症状和体征、剧烈的静息痛和/或夜间痛，以及快速进展的疼痛

出现体重减轻或全身症状

患者存在膝关节疼痛和真性交锁，提示有其他机械性原因

其他的实验室检查可包括ESR或CRP测定。OA中的炎症标志物水平正常，这可能有助于排除其他诊断。如果患者有手部关节痛并混杂有炎性和机械性关节症状，则可能需检查RF和抗CCP抗体，以评估RA的可能性。

放射影像学检查可用于支持OA的诊断，但不是解释临床症状的常规检查。临床情况强烈支持OA诊断的患者可能在普通X线检查中得出正常结果，反之亦然。另外，一个月中大多数日子都有膝关节疼痛这一表现可比放射影像学上的OA改变早数年出现。放射影像学检查或许有助于确定症状性OA患者的预后。但是，患者应接受详细检查以排除可导致关节疼痛的其他病因，如关节周围软组织病变。若其后仍不能确切诊断关节疼痛的病因，则可使用MRI或超声等先进的影像学检查。

不需要常规行滑膜液检查来支持OA诊断。

分类标准

OA的分类依据包括：受累关节、发病年龄、放射影像学表现(“肥大性”和“萎缩性”)、推测的病因(例如“继发性创伤后”OA)和进展速度。人们目前提出了数种分类系统，每种都各有优劣。

分类标准方面的普遍问题包括：

经常有重叠，各“亚型”之间没有明确的界定。例如，在结节性OA中，少数几个指间关节出现“侵蚀性OA”的软骨下骨改变并不少见。

同一个体经常同时存在不同亚型，或由一种关节炎亚型演变为另一种亚型；例如一名有结节性-全身性OA的患者后来可能发生膝关节CPPD和快速进展性“萎缩性”盂肱关节OA。

ACR的OA分类系统应用最广，但存在一些局限，包括人为地将结节性OA和侵蚀性(非结节性)OA分为两个不同的手部OA亚型，即便OA在病理学上仅限于滑膜关节，仍将椎间盘退化和Forestier病视为脊柱OA亚型。制定该指南的小组已认识到这些划分比较武断，尚需要验证。

本文内容选自UpToDate临床顾问《骨关节炎的临床表现和诊断》专题，您可登陆UpToDate临床顾问查阅更多内容。

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