弹响髋在临床工作中并不多见，然而目前对于此疾病的命名有些混乱，病因诊断及治疗方法缺乏一致意见。本文通过参考大量国外文献，对弹响髋的病因及病理学发病机制、各型治疗方法和疗效及术后康复训练等进行综述。

1定义、分型及临床表现

1.1定义弹响髋是指髋关节在某种运动时引起髋及下肢运动受限、出现声响或局部疼痛的一种常见病。自上个世纪三十年代在文献中就有报道，但当时它是一个比较模糊的术语，没有描述各种不同弹响情况下的病因及病理，在讨论时经常会被滥用或误用。

1.2临床分型较早的文献中报道只将其分为内侧及外侧两种类型，对其贡献最大的要数Allen［1］及其共同执笔者，年他们试图把外侧型和内侧型两种类型的病因学机制区分开来。随着关节内损害被逐渐作为一种病因被重视，关节内型弹响髋逐渐被提出［2］，并认为最好不要再试图将所认识的各种关节内型的弹响进行分类，现在这一点已经被认识到。但也有的日本学者［3］将其分为外侧型，内侧型，后侧型和关节内型。1.3临床表现患者髋部多无疼痛症状，可有不适感，髋关节活动时有弹响。外侧型弹响髋在引起大转子滑囊炎时可出现疼痛。体型较瘦弱的患者在检查时可触到或见到一条粗而紧的纤维带在股骨大粗隆上前后滑过，有弹跳现象。患者经常用髋关节脱位来描述自己的主观感受，这被ThomasByrd［4］称作“假性半脱位”。病情严重时髋关节屈曲、外展、外旋畸形为其典型表现，站立与行走时骨盆前倾，代偿性脊柱侧弯，前突增大，可引起姿势性下腰痛。甚至还有可能出现髋关节脱位。对于其他类型的弹响髋，大部分患者仅有内部弹响症状，有时疼痛症状并不明显。

2影像学检查在评价任何髋关节疾病时，X线平片是最常用的检查方法，有利于及时发现问题及排除其他的疾患。然而对于本病，在平片中发现不了由髂腰肌或髂胫束引发弹响的特征性表现。WahlCJ等［5］研究认为利用超声诊断因髂腰肌引起的内侧型弹响髋可能有一定帮助，但对于外侧型弹响几乎是不必要的。ThomasByrd［4］认为核磁共振检查一定程度上可能会提供大转子滑囊炎、髂腰肌囊或外展肌的间接炎性征象，但也很难发现牵扯到髂腰肌肌腱弹响的直接证据。VaccaroJP［6］曾对大转子及髂腰肌滑囊造影的作用进行了深入的讨论，造影下髂腰肌肌腱可以在直视下伴随患者弹响的主管感受出现反复滑动，认为对于内侧型弹响髋的确诊是非常有帮助的。

3病理学及各型发病机制

3.1病理学毕胜等［7］曾将切下的病变组织做病理研究，镜下见横纹肌细胞退变及纤维组织增生，受累组织的水肿充血及无菌性炎症，进而导致纤维组织增生等一系列病理改变，如果病变未得到缓解，最终会导致肌挛缩。提示肌肉痛点的变化与缺血和代谢障碍有关，故支持弹响髋的外伤病因学说。

3.2发病机制

3.2.1外侧型在几种类型的弹响髋中，外侧型是最常见的类型，大部分学者报道是由髂胫束增厚部分划过大转子时产生弹响或者是由于臀大肌纤维化所引起。髂胫束的弹响，或称为coxasaltans，最初由Binnie在年的科学文献中被描述。BrignallCG等［8］报道病变部位在髂胫束后缘及臀大肌前缘结合部与股骨大转子顶点处;但对外侧型弹响髋，臀肌组织是否有所病变，以往大多学者未加以注意。国外学者JohnstonCA［9］认为，长期肌内注射史、臀部外伤或劳损，可使臀肌组织痉挛或挛缩，可牵拉髂胫束过度紧张，使其与大转子更为贴近，反复摩擦损伤，最终使髂胫束后缘增厚，形成束状带而产生弹响。Clancy［10］认为虽然弹响可以发生在创伤后，但最常见的有症状的病例大都和有着重复运动，尤其是喜欢体育活动或比较活跃的职业相关。他曾有运动员在斜形路面进行跑步训练时，较低侧肢体容易发病的相关研究报道。ReidDC［11］报道弹响可出现在某些活动中，例如芭蕾舞演员，由于髋关节隐匿的过度使用所造成的弹响。还有学者［12］提出因髋内翻引起髂胫束的紧张度增加作为一种致病的解剖因素的报道。SanshiroInoue等［13］报道1例17岁男孩由于右股骨近端骨软骨瘤引起的外侧型弹响髋，这个案例反映了一种引起外侧型弹响髋的罕见的病因。SatkuK等［14］还曾报道过因膝关节前外侧不稳定治疗术后所引起的外侧型弹响髋。最近曾有台湾学者［15］报道，发现1例臀大肌肌间血管瘤引发外侧型髋关节弹响的病例。

3.2.2内侧型通过不同案例的报道，引起内侧型弹响髋的病因机制各异:国外学者Nunziata和Blumenfeld［16］在年首先发现这种类型的弹响髋，然而对于引起其弹响的组织部位却没有一致意见。PelsserV［17］认为是由髂腰肌在髂耻隆起上来回滑动引起的弹响。SchabergJE等［1］则认为既不是髋关节囊上方髂股韧带的持续痉挛也不是已经被证实的髂腰肌的腱鞘炎，而是髂腰肌在小转子前内侧的骨性突起部位处受到摩擦引起，对于髂前下棘只是怀疑而并未得到证实。Wahl等［5］报道过1例运动员因髋关节前方关节囊炎性增厚摩擦髂腰肌引起的内侧型髋关节弹响。骶髂关节紊乱是描述因关节生物力学紊乱引起的关节内或其周围疼痛时常用的一个术语。腰椎的弯曲应力是引起腰大肌紧张的最常见原因，DreyfussP等［18］在一篇文章中提出成功按摩治疗的一个马拉松运动员的案例，说明了骶髂关节紊乱和内侧型弹响髋发生的必然联系。国外还有学者［19］报道髂股韧带滑过股骨头是关节内型弹响髋产生的原因。除了以上这几种推测以外，LucaPierannunzi研究［20］表明髂前下棘和股直肌的直头肌腱可能也参与内侧型弹响髋的病因学形成机制。髂前下棘是髂腰肌最主要的外侧限制结构，内侧限制结构被认为是髂耻隆起。发生碰撞的部位可能对临床表现产生影响。

3.3.3关节内型关节内型弹响髋较少见。一种类型是发生在儿童，这是由于股骨头在髋臼的后上方边缘轻度自发性移位而造成，大腿突然屈曲和内收则发生弹响，日久可变成习惯性。另一类型是成年人，由于慢性劳损，髂股韧带呈条索状增厚，在髋关节后伸，尤其是外旋时与股骨头摩擦而产生弹响。还见于关节滑膜软骨瘤病或其他病因所致的关节内游离体或髋臼后缘骨折所致髋关节短暂的半脱位，不过以上两种情况均有明显的髋关节疼痛及功能障碍病史，且弹响比较低钝深在。还有就是由盂唇损伤，关节不稳，或者由于髋臼圆韧带的损伤引起的关节内型弹响［21］。

3.3.4后侧型DePaulisF［22］报道有过因股二头肌长头腱在坐骨结节处反复滑动引起的后侧型弹响髋的病例报道。

4治疗方法

4.1保守治疗

4.1.1手法理筋治疗髋关节外弹响者，医者一手按住股骨大粗隆，另一手握住踝上，将髋关节屈曲、内收、内旋，然后迅速向下牵抖，使下肢伸直，如有弹响则效果较好。最后在股骨大租隆处作推揉理筋手法。医院刘占京等认为经上述方法治疗7～15次后，患者均痊愈:症状与体征消失、功能恢复正常。手法治疗后均取得满意效果，认为手法治疗弹响髋值得临床推广应用。这和Engsberg等［23］在对长跑运动员的按摩疗法报道大致相一致，他们描述说大多数的长跑运动员对这种治疗方法感到满意，因为在按摩治疗期间他们仍然能够保持常规训练。

4.1.2封闭疗法口服抗炎药物通常用作减轻症状的辅助治疗手段。但对于顽固的内侧型弹响病例，ThomasByrd认为［4］在髂腰肌囊局部注射皮质类固醇可作为保守治疗的最后一步。对于外侧型弹响髋，大转子滑囊的局部皮质类固醇注射能暂时缓解症状。虽然很少能治愈，但有助于使患者在努力康复下有所提高。Blan-kenbaker等［24］认为有腹股沟疼痛和怀疑髂腰肌弹响的患者即使弹响的肌腱在超声下没有看到，行髂腰肌囊的类固醇激素注射治疗也是有益的。注射后疼痛缓解并且能预测手术松解髂腰肌肌腱后的良好效果。FlanumME等［25］报道称超声引导下的髂腰肌囊麻醉剂注射疗法，研究中6例患者术后均获得良好的效果，无1例复发患者。研究认为此种方法可有效治疗内侧型弹响髋。

4.1.3制动疗法对儿童髋关节内弹响可用绷带约束髋关节，防止屈髋活动3～6个月。对成年人弹响髋应避免髋部过多活动，如长期行走等。

4.2手术治疗

4.2.1外侧型

4.2.1.1多重纤维束松解术Choi等［26］在对外侧型弹响髋的动态超声表现中发现了臀大肌紧缩的不正常运动。并相信在以前的系列报道中称术后效果不好的原因在于纤维束没有得到完全松解。Larsen和Johnas-en［27］年报道，对14例患者只是进行了阔筋膜张肌的松解，其余30例进行了附加的臀大肌的松解。术后所有患者症状消失，但有5例患者被报道弹响复发，解决弹响的成功率是88.63%。然而对于术后感觉减退和肢体跛行少有报道。在TaekRimYoon等［28］的研究中，有10例患者术后感觉肌力减退，认为，先前存在的臀大肌的广泛纤维化或阔张肌筋膜和臀大肌的广泛松解是造成术后感觉无力的原因。建议在所有患者中术后积极进行臀大肌和臀中肌的强化练习。

4.2.1.2Z字切口松解术髂胫束的松解术早在年就由Dickinson首先介绍，从那时起，不同的研究者针对这种情况已经提出了不同的手术方法。这些手术方法可以被大体分为两组:第1组是关于髂胫束的松解或切除;第2组行髂胫束的延长或修复。髂胫束可以被简单的行纵切、横切或是十字切开来松解。Z字成形术是治疗此种类型弹响髋的最常用方法。该手术方式由Brignall和Stainsby［29］在年所推广。年ProvencherMT等［30］对7例8髋的文献中报道有6例患者完全恢复。其中有1例随后进行了再次手术治疗，最终痊愈出院，成功率为88.8%。NamKW等［31］对于由臀肌挛缩引起的外侧型弹响髋利用改良式Z字松解术，对7例患者14侧弹响髋进行挛缩臀肌松解，术后随访7年，成功率%。认为此种术式对于由臀肌挛缩引起的外侧型弹响髋的治疗是一种很好的治疗方法。

4.2.1.3十字切口松解术年Brooker介绍了一种在大转子顶点处行十字切口作为治疗严重大转子滑囊炎的成功方法。后来由来自美国密苏里州的WilliamAllen将之方法进行了改良，用于治疗髂胫束引起的弹响髋。方法是沿大转子顶点稍后方髂胫束最厚处表面纵行切开8～10cm，然后分别在大转子顶点的近端和远端髂胫束各行1～1.5cm的横行切口。认为这种手术方法的优点是手术方法简单，对髂胫束的损害最小。年WhiteRA等［32］将其改良成一种类似多十字的阶梯状切口，他在14例16髋的治疗中，先在大转子上方沿髂胫束走形方向纵切10cm，然后分别在此髂胫束纵切口前方和后方均匀间隔的各行3横切口，各切口均长1.5cm。术后随访32.5个月，成功率为88%。

4.2.1.4其他切口形式松解术年Orlandi［33］在髂胫束的大转子处横行切断后将断端修复重建附着在大转子上的方法治疗，成功率80%，Bruckl等于年对24侧髋关节行大转子斜形截骨术，成功率只有50%，另外27髋采用将髂胫束在大转子处锚定术，治疗成功率仅为21%。Zoltan等［34］于年报道了7例运动员接受大转子上方髂胫束的椭圆形切口部分切除术，术后所有患者弹响症状消失，能够重返体育活动，并认为自己水平得到显著提高。1例患者随后进行了髂胫束的进一步切除，达到了很好的结果。

4.2.1.5关节镜微创治疗弹响髋的传统手术认为需要尽可能地切除纤维束带，导致手术范围大，出血多，术后瘢痕大，容易粘连而再次影响功能。随着关节镜下微创手术治疗外侧型弹响髋在临床上的应用，镜下直接行髂胫束松解，手术创伤小、简单有效。Ilizali-turri［35］于年对11例行镜下十字切口加翼状切除，在大转子上方髂胫束上做出一个菱形的缺损做为手术方法，术后随访25个月，成功率为90.9%，认为是外侧型弹响髋的一种很好的微创治疗方法。年，医院刘玉杰等［36］对例双侧臀肌挛缩患者进行关节镜下射频松解，术后无1例外展肌挛缩复发患者，无臀大肌消瘦和残痛患者。认为关节镜下射频刀挛缩臀肌松解术可以有效治疗外侧型弹响髋。

4.2.2内侧型

4.2.2.1开放手术外科手术治疗包括髂腰肌的松解，手术由髂腰肌肌腱部分或完全松解组成。影响最为深远的要数JacobsonT及其合著者［37］，他们认为髂腰肌肌腱通常是在股骨头和关节囊的前方产生弹响，并介绍了一种前方入路来解决这一层次的问题。他们起初用垂直切口，但后来改良为一种更为美观的横切口。他们松解髂腰肌后内侧的腱性部分，保留前方肌肉部分的完整性，进行了18例20髋的肌腱有效延长。70%的患者术后弹响症状完全消失，85%的患者主观改善明显。Gruen等［38］在11例患者中应用髂腹股沟切口开放手术治疗，报道%解决了弹响，患者满意度为83%，并发症包括45%的主观力量减弱，其中有1例后来又进行了多次手术。Dobbs等［39］猜测说髂耻隆起上方的髂腰肌肌腱的部分延长术可能会导致术后髋关节屈曲力量的减弱。他们强调，虽然该方法是被广泛接受的，也确实提供了良好的可视化效果，但谨慎和正确的区分出髂腰肌肌腱是十分重要的，因为在此部位和股神经毗邻。Taylor和Clarke［40］推崇内侧切口入路，将髂腰肌肌腱部分于小转子处松解，保留其肌肉部分的完整性。因为此入路集美观、避免感觉减退、能联合前方入路于一体。他们报道了14例患者16侧髋，所有患者均有主观的提高，57%的患者弹响症状完全消失，36%部分缓解，有14%的患者患侧髋关节屈曲90°以上时出现持续肌张力减退。

4.2.2.2关节镜治疗关节镜下髂腰肌肌腱松解术可以说是传统开放手术的一种很好的替代方法。ByrdJWT［41］称这是一种门诊手术，具有髋关节病理学的评估和较好的美学愈合效果，术后并发症少，效果可以和开放手术相媲美。他利用关节镜来松解小转子处髂腰肌肌腱，并认为髂腰肌囊是人体中最大的滑囊结构，粘连的滑囊可以在镜下得以清除，镜下可以清楚地看到髂腰肌肌腱，在小转子水平处将其腱性部分用电烧横行切断松解，前外侧肌肉部分得以保护。当肌腱松解后，断端将缩短1～2cm。9例患者术后弹响缓解率和满意度达%，无术后并发症产生。～年间，Sampson等［42］镜下松解了35例内侧型弹响髋的髂腰肌肌腱，94%的患者有很好的恢复效果和疼痛缓解。最近的文献中IlizaliturriVMJr［43］也认为利用关节镜下治疗效果比开放手术的效果要好。

4.2.3关节型

对于由髋臼后缘骨折，习惯性髋关节脱位，发育性髋关节脱位(DDH);髋关节脱位后反复整复致股骨头髋臼不合，滑膜软骨瘤病，其他活动体，或髂股韧带影响股骨头滑动等原因引起的关节内弹响，应根据具体情况行开放或关节镜下微创手术对症治疗。YamamotoY等［44］认为关节境是诊断和治疗此种类型弹响髋的有效工具，他曾报道在关节镜下对因髋关节滑膜软骨瘤病、关节内游离体、关节盂唇撕裂和关节软骨破坏引发的关节型弹响髋进行治疗，取得显著效果。

5术后康复训练

手术后，ByrdJWT［41］建议患者需要拄拐2周，直到步态达到正常。术后前6周避免行髋关节过度屈曲，但是患者在术后需遵照正常的关节镜术后训练计划。手术不能替代系统的功能锻炼，术后必须严格强调康复训练，否则将严重影响疗效。年TammyWhitePT等［45］介绍了一套弹响髋术后康复训练计划，在这套康复训练计划中包括了对股四头肌、腘绳肌、臀肌拉伸训练，髋关节后伸、侧抬腿以及髂胫束的侧倾斜拉伸练习等一套卓有成效的术后训练方法，训练中要求保持每种训练动作15～30s，重复3次为一组，并交换位置重复上述练习3次为一套。大大提高了弹响髋术后的恢复疗效。

6结语

综上所述，对于各型弹响髋，检查和治疗方法可谓多种多样，国外对于其治疗方面多主张进行手术治疗，尽管各型开放手术和关节镜微创治疗的疗效报道不一，但是微创治疗凭着创伤小，并发症少的优势，逐渐在国内外得到推崇，相信随着中远期病例随访的不断积累和对各型弹响髋治疗及术后康复认识的不断加深，在临床治疗上会有新的突破。

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