经过数年的物理治疗职业生涯之后，我意识到许多专业人士并没有一个针对患者术后康复改善和恶化的判断标准。他们往往仅依靠时间或者感觉“应该”差不多了。但在我看来，这些“应该”可能并不一定靠得住。

所以，我一直在思考决定康复进程是进步还是退步的标准是什么。当然这些标准并不是判断的唯一方法，也并非唯一考虑的因素，而是说我会将它作为我的治疗指南，以确保我的治疗是安全的。无论什么标准，有总比没有好。

而我今天重点谈得就是ROM，特别是关节终末感（End-feels）。这也是物理治疗师需掌握的最基本的临床技能。我们先介绍些基础知识，然后讲讲我的体会。

关节终末感（End-feel）是检查者在为患者进行被动关节活动度检查时，在关节活动至末端时的一种感觉。

每个关节的每个动作都因为特定的解剖结构而受到限制。治疗师在进行被动关节活动度检查时，不同结构类型对于关节活动的限制，具有不一样的特征性感受。这种由治疗师所感受到的阻力和障碍，我们就叫做终末感（End-feel）。

恰当的评估终末感，能给检查者带来很多帮助：

评估病变类型

判断受限组织以及选择合适治疗

判断疾病预后

了解疾病严重程度及预后

通过终末感判断患者是受限为主还是疼痛为主，决定治疗师接下来的治疗是轻一点（疼痛为主）还是重一点（受限为主）

终末感最常见的分类是由CyriaxKaltenborn和Paris制定的正常（生理性）和异常（病理性）终末感分类法。

正常终末感（生理性）：

Hard：是骨和骨之间抵抗的感觉，无痛。比如伸肘。

Soft：是一种软组织（包括肌肉，皮肤和皮下组织等）相互抵抗的感觉，抵抗力随着关节活动逐渐增强。例如屈肘和屈膝，前者是二头肌和前臂肌肉，后者是小腿肌肉和腘绳肌，当然也包括除肌肉之外的其它软组织。

Firm：这是一种关节活动末端的弹簧样弹性（springy或elastic）抵抗。组织受到压迫或者拉伸是产生此类终末感的主要原因，最常见的是关节囊（capsule）和韧带。比如肩关节外旋，膝关节前伸和掌指关节后伸。

正常终末感分类

End-feel

组织

举例

Soft

软组织互相挤压

屈膝（大腿后部和小腿后部软组织）

firm

肌肉拉伸

直腿屈髋（腘绳肌受牵拉）

关节囊拉伸

掌指关节后伸（前关节囊牵拉）

韧带拉伸

前臂后旋（下端尺桡关节的掌侧韧带，前臂骨间膜牵拉）

Hard

骨与骨接触

伸肘（尺骨鹰嘴和肱骨鹰嘴窝卡死）

图firmend-feel（正常)

图softend-feel（正常)

图hardend-feel（正常)

异常终末感（病理性）

Soft:比正常终末感或早或晚出现或者正常终末感是firm或hard的关节出现soft。检查者像触碰到到洼地，有液体流动的感觉。

Firm：比正常终末感早或晚出现或正常终末感是soft或hard的关节出现firm。

Hard：比正常终末感早或晚出现或正常终末感是soft或firm的关节出现hard。能感到骨性抵抗。

Empty：因为患者疼痛阻止检查者进一步ROM，因而并未有真正的终末感。除了患者肌肉保护性抵抗外，未有其它任何抵抗感。

异常终末感分类

Endfeel

举例

soft

软组织水肿

firm

肌张力增高

关节囊，肌肉，韧带缩短

hard

软骨软化

骨关节炎

骨化性肌炎

关节内游离物

empty

急性关节炎

滑囊炎

脓肿

骨折

精神类疾病

介绍完了基础知识，相信大家对生理和病理性终末感已有一定的感觉，下面谈谈从临床实际工作中，在处理术后患者的关节终末感时，我的一点体会。

首先，我要说，如果外科医生嘱咐你需限制一定的ROM，那你应该遵循该医嘱。当然，我也很清楚，许多外科医生的观点已落后时代，从而给患者一些看起来适得其反的关节活动度限制。

当你遵循医嘱时，如果感觉这可能不利于患者的康复（记住，你是康复的专家），此时一定先要和外科医生及时沟通。外科医生限制患者ROM，总会有些内在原因，可能你没有意识到。当然，如果这个原因说不通，或者还停留在上世纪90年代，那么就考虑自己做决定啦。毕竟患者利益才是第一位的。

如果外科医生没有专门的医嘱需限制ROM，那么我用来测量ROM进展的指标是end-feel(关节终末感)。真得非常简单（同时也很复杂）。当我们运动关节终末感来评估某人活动度时，我们不仅需要数量评估，同时也需要质量评估以及判定何种类型的关节运动终末感。

哪种类型的关节运动终末感决定你如何进行ROM评估。我会讲一些常用的终末感并说明它们如何影响我对康复进程的判断。一种终末感的出现，对于某些关节是正常的，但对于另外一些关节则就不是。下面说得这些原理就是用于解释那些关节出现不正常终末感时的情况。

1)病理性Hard（Bony）和2）病理性soft（springy）终末感：不要让关节活动进入这些终末感或者试图使关节活动超过这些终末感。骨性或弹性终末感总是有原因的，你不能“修复”它们。相反，你可能刺激且恶化它们，造成患者更多的疼痛。这就像你如何能关上一扇被岩石挡着的门呢？除非潜在的物理性限制已被移除，否则必定无功而返。例如，关节中的骨片限制活动度，膝关节处存在半月板碎片等。

3）病理性软组织终末感（softtissueapporximation）:仅有的几次我认为这已属于不正常终末感都发生在肥胖患者身上，例如，因下垂的肚腩而导致髋关节屈曲受限。过度脂肪不会很快消失，所以没有必要尝试继续推进该关节活动度。我知道有人把关节水肿而产生的终末感也归为这一类，但是我认为水肿造成的终末感会更结实（firm）一些。

4）病理性结实（firm）终末感：因为张力增加，软组织（滑囊，韧带，肌腱）缩短，组织活动性降低（例如切口处组织）。当最开始的外科疼痛减轻后，许多患者都会有这种不正常的终末感。

这种类型的终末感是手法治疗的用武之地，可以很大程度改善活动度，很多时候都无需将它们伸展到关节活动受限处。例如肌筋膜松解术，IASTM（InstrumentAssistedSoftTissueMobilization），PNF(ProprioceptiveNeuromuscularFacilitation),MET(MuscleEnergyTechnique)等手法均可以。我通常会推进这些关节（有时略微超过一点）至该结实终末感处，当然应该保证无痛。例如：在胸肌处做一些肌筋膜松解术，然后肩关节外旋（或内旋）直到你感觉到一个新的终末感，然后重复肌筋膜松解术或者换用另一种手法技术，继续加大外旋角度。

5）疼痛终末感（empty）

这是绝大多数术后患者的一种关节终末感，特别是术后的早期阶段。很多治疗师对此终末感的感觉都比较困难。从机制上看，不存在任何限制，相当程度上是因为疼痛阻碍关节的进一步活动。所以，如果当你将关节活动至疼痛终末感区域，或许可以暂时增加活动度，但付出的代价是疼痛和酸胀感的增加（以及对关节活动的恐惧）。疼痛增加，造成患者的恐惧，将导致患者不愿活动该关节，从而抵消了已经取得的临床益处。

改善存在疼痛终末感关节活动度的方法可以从调节疼痛以及解决潜在受限（例如关节活动度或肌肉张力过高）入手，然后通过在无痛范围内的关节活动逐渐进展到下一个新的终末感。看起来很简单，但需要运用疼痛来指导自己进展至下个一终末感。例如，使用某些工具或方法，像IASTM，刚性贴或I/II级松动术调节肩部疼痛，然后将肩关节活动至新的疼痛终末感，一旦出现新的疼痛，即刻停止。

在这个过程中，患教（正确的理解疼痛）起来巨大的作用。因为，如果用患者产生活动恐惧的代价来换取治疗师取得的一点点治疗进展，显然是得不偿失的。

在我职业生涯的早期，我总是认为“Nopain,Nogain”，在进行治疗时也是采用较为激进的松动术，现在想起来曾害苦过部分患者。几年之后，我逐渐认识到，之前的方法在许多患者身上并非如我想象的那般有效，有时候甚至使患者更糟，更别提把自己也搞得很累。现在，在运用手法治疗时，我已经了解哪些地方不应该造成患者疼痛，哪些地方的不舒服感，我可以接受。所以，如果你在做完手法治疗后满头大汗或者患者在接受你的治疗后非常酸痛，那么我建议你应该在无痛范围内（不要将关节活动至疼痛范围内）改善患者关节活动度。在我看来，这样做既省力且有效。

快速且精准的判断end-feel类型非一蹴而就，需要长期的实践和总结。

在每个关节被动活动的末端，检查者需要加压来感受终末感。

关节被动活动时，特别是达到末端时，检查者必须轻柔缓慢。

固定好受试关节的末端非常关键，以免受到关节移动的影响，从而干扰检查者的判断。

确保不要激惹患者症状。只有在患者主动行ROM时未见相关症状或者即使有症状但在休息位时很快消失，才能行终末感检查。虽然疼痛在病理性终末感中很常见，但疼痛特别剧烈时，行终末感检查时务必谨慎。

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