肩关节周围炎,简称肩周炎（frozenshoulder）,是指因肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织退行性、炎症性病变而引起的以肩部疼痛和功能障碍为主症的一类疾病。又称“粘连性关节囊炎”、“肩凝症”或“冻结肩”等，因为其多发生在50岁左右的患者中间，故又被称为“五十肩”。通常认为肩周炎有一定自愈倾向，但自然病史长达6个月至3年，甚至更长，平均30个月。且如不经有效治疗半数以上患者将遗留不同程度的永久性肩关节活动障碍，其中10%最终发展为重度患者，严重影响患者正常的生活和工作。有狭义和广义之分。狭义指冻结肩（或称五十肩），是指中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症，普遍具有患肩关节僵硬的特点、又称“肩凝症”、“粘连性关节囊炎”。广义肩周炎是指发生于肩关节复合体的多关节、多部位的病证，包括肩峰下滑囊炎,冈上肌腱炎,肩袖撕裂,肱二头肌长头腱鞘炎,喙突炎,冻结肩,肩锁关节病变等多种疾患。近年来，随着学科分化，尤其是运动医学的兴起，有的学者提出要废除“肩关节周围炎”这一名称。但由于长期的约定俗成，大多数学者仍然习惯以“肩关节周围炎”命名。
肩关节周围炎的分型
一、病因分型
由于肩周炎病因繁多，且广义者包含了众多疾病，故其病因分型较为困难。上海市肩周炎中医临床优势专科、医院静安分院陆氏伤科经过20余年临床、4万余病例的积累，提出以下分型：
1、外伤型肩周炎
主要由于外伤或手术后的肩部疼痛及肩部制动引起。外伤或手术后肩关节的疼痛造成肩关节的活动减少，尤其是上肢长期靠在身旁，垂于体侧。其它如心脏手术、胸外科手术、女性乳腺癌切除手术、肝胆外科手术术后疼痛。而制动主要包括肩部、上臂、前臂、腕部骨折等外伤或手术后石膏固定，甚至胸部石膏固定所引起。
2、退变型肩周炎
肩关节是人体活动范围最大的关节，经常承受来自各方向的创伤性外力而发生退变。50岁左右多发，常突然发生，没有明显诱因。
3、风寒型肩周炎
有肩部受寒病史，如风扇或空调直接吹肩部、休息时窗户未关严，冷风吹及肩部等。
4、中风型肩周炎
偏瘫后引起，上肢固定于身旁过久，功能丧失（主被动活动均丧失），肩关节疼痛明显。与肌力减退、运动减少有关。
5、糖尿病型肩周炎
伴发糖尿病，发病年龄小，病程长，多为双侧发病，控制血糖对功能恢复作用明显。治疗棘手，恢复较慢，是最难治的一种肩周炎。
二、病位分型
在肩周炎的辅助检查中，由于MRI影像对软组织反应良好，密度层次丰富，因此对肩关节盂唇、关节囊、肩袖方面的病变，显示较满意，是肩周炎最理想的辅助检查方法。由于人体置于强大的磁场内，梯度场在三维空间变化可以获得任意方向和部位的层次像，而且没有死角，可较满意的观察病变。根据MRI反应的肩部病变部位及诊断意义上的相似性，可将肩周炎分为以下病位分型：
1、肩关节腔病变型：主要包括冻结肩、疼痛性肩挛缩症、粘连性关节囊炎、疼痛肩以及肩关节周围粘连症等。
2、滑液囊病变型：主要包括粘连性肩峰下滑囊炎、粘连性滑液囊炎、钙化性滑囊炎、闭塞性滑囊炎以及三角肌下滑囊炎等。
3、肌腱炎及腱鞘炎型：主要包括肱二头肌长头腱炎、粘连性腱鞘炎、冈上肌肌腱炎、疼痛弧综合症、钙化性肌腱炎、退行性肌腱炎、肩袖炎等。
4、其他肩周病变型：肩纤维组织炎、喙突炎、退行性肩关节炎等。
肩关节周围炎的分期
肩周炎主要症状为逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。疼痛主要位于肩前外侧，疼痛可放射到上臂和手，夜间疼痛有时较重，严重者甚至可以影响睡眠。肩关节各个方向活动均受限，但以外展、外旋、后伸障碍最显著，如：不能梳头、穿衣等。过去习惯将肩周炎分为“疼痛期”、“僵硬期”和“融冻期三期。陆氏伤科根据临床表现及疾病发展规律，将肩周炎分为以下四期：
1、疼痛期
患者通常出现渐进性的弥散性肩关节疼痛，这个过程可能持续2.5-9个月。疼痛经常在夜间加重，并且在患侧卧位、肩关节受压时，症状更加明显。一旦患者使用患肢减少，疼痛就导致肩关节僵硬。
2、僵硬期
患者为了使疼痛减轻，常限制肩关节的活动，这就预示着僵硬期的开始。这一节段通常持续4-12个月。患者主诉在日常生活中活动受限。男性在取钱包、女性在系文胸时出现困难。当肩关节僵硬进一步发展后，则肩关节活动严重受限，梳头、穿衣服等活动受到限制，同时产生持续性钝痛（尤其在夜间），并常在肩关节达到或接近其新的活动范围极限点时出现锐痛。
3、融冻期
这一期持续5-26个月，随着肩关节活动度的增加，疼痛将减轻。不经治疗（不是善意的忽视），绝大多数肩关节的活动可逐渐恢复，但可能永远也无法恢复到客观上正常的状态，尽管大多数患者主观上感觉已接近正常，这主要是由于患者日常活动的代偿或调整。
4、潜存期
此时经代偿调节，急性炎症已经消退，故疼痛和肌力已近正常。但可有长期的患肩活动度低于对侧正常肩关节这一残留症状。因修复不完全，如果遇到过度幅度活动或过度负荷、过度牵拉，或病毒感染时又引发疼痛（激痛）。多见于未经治疗或者治疗不得当的患者，而彻底治疗的患者多不会有潜存期。
典型的肩周炎四个阶段可能不全出现，也可以不按照上述各阶段的先后顺序出现。
肩关节周围炎的分度
正确的分度是选择治疗方法的前提。陆氏伤科根据疼痛及肩关节功能受限情况可将其分为以下三度；
轻度：上举°以上，外展70°以上，后挽摸棘（以中指尖摸到处为准）第3腰椎棘突以上，生活基本自理，疼痛、压痛、夜痛均（+）。
中度：上举90°-°，外展60°-70°，后挽摸棘达腰3棘突以下、髂臀部以上，诸痛均（+++）。
重度：上举90°以下，外展6O°以下，后挽摸棘困难，患手只能摸到患侧髂臀部，不能自理洗脸、穿衣等，诸痛（+++或++）。
肩关节周围炎的治疗
1、明辨症状，积极治疗
肩周炎是一种多因素造成的多部位病变。常发生于40-75岁，以50岁左右多见；常缓慢发病，持续性疼痛，夜间加重，影响睡眠；患肩功能障碍，表现为主被动上举、外展及肩部旋转受限，尤以外旋受限为著；日常生活动作受限，如梳头、穿衣、束带、举臂、掏裤兜、女性系胸罩等动作均感困难。过去认为肩周炎有一定自愈倾向，将其自然病程分为疼痛期、僵硬期、融冻期三期。近年来研究发现其自然病史长（可达3年以上）。且如不经有效治疗半数以上患者将遗留不同程度的永久性肩关节活动障碍，其中10%最终发展为重度患者，且存在潜存期。在遇到过度活动或病毒感染时又会发作，严重影响患者正常的生活和工作。因此，一旦确诊肩周炎要积极正确治疗。
2、针对病位，选择不同治疗手段
肩周炎的发病部位可以在肩关节腔，也可以在滑液囊，还可以在肌腱及腱鞘。
对于造影或MRI显示关节腔变小者，可采用关节腔液压扩张治疗;
对于MRI表现为关节腔积液者，则可以采用银质针行肩前穴透刺肩贞穴，进入肩关节腔，进行“粗针重刺”、“长针深刺”，在松解粘连、内引流积液的同时，再配合针柄温针灸，以起到良好止痛作用；
对于滑液囊病变者，则可以针刀松解；
对于肌腱和腱鞘的病变，则可以进行中药外治、理疗以及针刀治疗等局部治疗；
对于合并肩袖撕裂者，则可以在行肩关节镜松解的同时进行肩袖修补。由于肩关节镜存在盲区，在松解过程中会有遗漏，故在行关节镜松解的同时，一定要配合手法进行彻底松解;
对于颈椎病引起的肩痛，在颈椎病治愈后，肩部症状一般都会消失，不会有后遗症状。
值得注意的是，糖尿病型肩周炎是肩周炎中最难治疗的一种类型，在治疗时一定要控制血糖。只有在血糖控制后，治疗才能取得效果。
3、结合分度，采用不同治疗方案
疼痛和功能障碍是肩周炎的两大症状，根据疼痛和肩关节功能障碍程度，肩周炎可以分为轻度、中度和重度。肩周炎治疗的目的在于松解粘连，去除疼痛，最终恢复肩关节功能。
轻度患者的治疗，应以功能锻炼为主；
中、重度患者，则要进行关节粘连松解:
a.中度患者，在进行手法松解时，可以配合局麻，以减轻松解操作中的疼痛；
b.重度患者，在行手法松解时，则应行臂丛麻醉或静脉全麻放松肌肉，以提高疗效和减少松解中的并发症。
4、肩周炎陆氏伤科治疗方案
陆氏伤科形成了“轻度功能锻炼配合外用药”、“中度局麻下手法松解配合银质针”、“重度全麻下手法松解配合银质针”，功能锻炼贯穿始终的治疗方案。
（1）轻度——陆氏肩关节康复操功能锻炼配合外用药
外用药后进行以下陆氏肩关节康复操功能锻炼：
双手爬墙：患者面朝墙站立，双足并立，足尖挨墙。双上肢向前伸，用手掌扶住墙，然后通过各手指的倒换，使手掌贴着墙面而向上爬行。健肢带动患肢，向上举。举至极限时，他人可以用双手推患者双侧肩胛骨，促使患者双上肢上举。此时会出现疼痛，疼痛以患者能忍受为度。疼痛难以忍受时，原位停留1-2min，待疼痛稍微缓解后继续上爬。到最高点时，在中指尖部墙面画一横线作为标记，保留肢体该体位1-2min后，通过手指的倒换慢慢滑下。再次重复前述动作。
挽背健手拉患手：患者双足并立，挺胸收腹。患手挽到身后，手背贴于躯体，用健手拉住患手尺侧，向对侧和上部牵拉。拉到极限，放松重复以上动作。如为双侧患者，双手交替进行。
前屈患手摸对侧耳朵：患侧上肢上举，上臂紧贴同侧耳朵，患手摸对侧耳朵，并由前向后滑动。
（2）中度——局麻下陆氏肩关节黏连松解术配合银质针治疗
①陆氏伤科银质针温针灸治疗
局麻后进行银质针治疗：
A、以一根14.5cm长的银质针，从肩前穴进针，刺进肩关节透肩贞穴，不作捻转，以患者感觉酸重胀为度；
B、患者侧卧，以毫针刺肩三针、臂臑、曲池、手三里诸穴，施平补平泻手法；
C、在银针及每根毫针针尾套1cm长艾段，点燃，温灸，待完全冷却后起针。
②陆氏肩关节黏连松解术治疗
银质针治疗结束后，立即进行陆氏肩关节黏连松解术治疗：
A、松解上举位的黏连：患者取仰卧位，医者站于患侧，助手固定骨盆及患者健侧手臂，患者屈肘，掌心向内，徐徐上举，医者用手托住患者肘部，慢性加压，趁患肢上举之势，顺其自然，迅速将患肢压下，此时可闻及撕布或喀嚓之声。
要求：患者屈肘上举时，必须紧贴耳侧，防止肩关节前脱位；医者加压时，用力要均匀柔软，一步到位，切忌猛力，避免骨折。
B、松解外展位的黏连：上举位的黏连松解后，将患者肩外展在45度位置，按上举位黏连松解操作步骤进行。
要求：医者用手托在患肘上5cm处，轻轻压下，使其前臂和床在同一平面上。
C、松解后伸位的黏连：患者取侧卧位，手心向外，医者一手扶住患肩，一手使患肘屈曲向上，使其手指达到对侧肩胛背部。如有黏连，可闻及响声。
要求：医者在将患者患肘后弯时先手摸患者前臂肌肉是否紧张僵硬，待其放松再行手法，避免发生肱骨螺旋性骨折。
（3）重度——全麻下陆氏肩关节黏连松解术配合银质针治疗
丙泊酚速效静脉麻醉下，采用陆氏肩关节松解手法治疗。全麻下手法松解后隔日行陆氏银质针温针灸治疗。银质针温针灸治疗结束后，重复陆氏肩关节黏连松解手法及肩背部推拿，以检查并加固治疗效果。
卒中肩痛概述
梁英教授开始先从卒中肩痛的概述出发，指出：
（1）卒中肩痛分辨率高达34%-84%，常于卒中后1周-1月发病，严重影响患者康复训练的进行，延长了患者的住院周期；
（2）肩是一个灵活性大、活动度大的关节，由7个关节组成结构精密而又复杂，但稳定性不足，因此容易发生损伤。
肩关节的解剖和生物力学特性
梁英教授从肩关节的解剖基础入手，详细介绍了肩关节的功能及生物力学特点。
（1）肩关节的骨性结构基础：肱骨头、肩胛骨。同时还有相关的解剖结构：肩峰、喙突、肱骨头大结节、股骨头小结节、肩胛冈等是肌肉、韧带附着点的重要标志。
（2）肩袖的构成其解剖特征：肩胛下肌、冈下肌、冈上肌、小圆肌四块肌肉的肌腱部分在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。肩胛下肌起自肩胛下窝，止于肱骨小结节；冈上肌起自冈上窝，止于肱骨大结节上部；冈下肌：起自冈下窝，止于肱骨大结中部；小圆肌：起自肩胛骨外侧缘上2/3的背侧，止于肱骨大结节的下部。
（3）肩关节的韧带结构中，喙肩韧带起自肩峰前缘，向前下方走行，止于喙突后面，与肩峰、喙突共同构成喙肩弓。限制肩关节向前方移位。
（4）肩关节周围的滑囊结构包括肩峰下滑囊、喙突下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊、肱二头肌长头肌腱腱鞘等，受到摩擦、撞击等慢性刺激或损伤而引起滑膜炎症，滑膜充血、水肿、渗出增加，使滑囊肿胀、张力增加而产生剧烈的疼痛，甚至可造成周围组织的粘连、滑囊内的粘连、纤维性的闭锁或者钙质的沉积。
肩关节的稳定主要依赖两个方面：两对力偶，肩胛骨稳定性。
（1）冠状面力偶：三角肌、冈上肌、小圆肌、大圆肌组成一对力偶，以平衡肩关节的外展与内收，把肱骨头包容在关节盂形成的槽中。
（2）水平面力偶：肩袖前方的肩胛下肌和后方的冈下肌围绕着肱骨头形成一对力偶，以平衡肩关节内外旋，肩胛下肌和冈下肌压缩可以把肱骨头包容在关节窝的中央。
（3）肩胛骨的稳定，上斜方肌上提肩胛骨，中斜方肌内收肩胛骨，下斜方肌下降肩胛骨。前锯肌肩胛骨紧贴胸壁肩胛下角外旋。上斜方肌过度激活，中、下斜方肌和前锯肌控制能力变弱。
正常肩关节活动时当上肢外展时，肱骨运动与肩胛骨外旋的角度比为2：1肌张力正常时，整个运动模式平稳有规律地进行，如果没有肩胛骨的旋转，上肢不能完成外展或举过头顶。
脑卒中肩痛的类型
梁英教授结合临床病例，讲解脑卒中肩痛的类型，包括：肩关节半脱位、撞击综合征、肩手综合征、关节囊炎、痉挛和挛缩、臂丛神经损伤等。
（1）肩关节半脱位
肩关节半脱位普遍发生于脑卒中后软瘫期患者坐起时，其本身并不引起疼痛，但极易引起损伤。可分为三类：下方脱位，表现为肩胛带张力丧失或提肩胛肌主动活动丧失，导致肩胛带下垂，尤其是前锯肌丧失了上提关节盂及肩胛旋向前的共同作用，致肩关节向下倾斜，从后面观察，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角内收明显，较健侧低，肩胛骨胸壁缘被拉离胸壁，成为“翼状”肩胛骨；前方半脱位，肱骨过分伸展和内旋，肱骨头相对关节盂偏向上前方，屈肘，旋前或旋后；上方半脱位，神经系统损伤后，神经张力增高，颈区增高的张力上提了锁骨和肩胛骨，而软瘫的躯干肌不能从下面对抗肩胛带的上提，关节盂、肩峰和锁骨被拉向上，离开肱骨头，瘫痪臂的重量阻碍了肱骨头的附属运动。
（2）肩撞击综合征
脑卒中后患侧肩胛骨肱骨运动规律丧失，肱骨外旋不充分，肱骨头在关节盂内下移不充分。患肢被动抬起，肩胛骨旋转有一个延迟过程，肩峰和肱骨头之间的结构受到两个坚硬骨质的机械性挤压，被挤压的结构出现疼痛。包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化、肩袖断裂、肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌长头断裂等。
（3）肩手综合征
肩手综合征又称为反射性交感神经营养不良障碍或I型复杂性区域性疼痛综合征（CRPS），分为三个时期：
第I期：患者的手非常突然地水肿，且很快发生运动范围明显受限，水肿主要出现在手背，手的颜色呈橘红色或紫色，特别是当手处于下垂体位时手有微热及潮湿感，患侧肩关节及腕关节疼痛，关节活动范围受限，特别是前臂被动旋后受限明显，腕关节背屈受限更为显著。做被动，背屈时有明显疼痛感。常持续3-6月。若积极治疗，常常可改善症状，并控制其发展。未经治疗则有些很快转入第Ⅱ期。
第Ⅱ期：肩痛、运动障碍、手的水肿减轻，血管运动性变化，如皮肤的湿度增高和发红，几乎每位患者均有残存。患手的皮肤和肌肉明显萎缩、手指呈爪型。X线可见骨质疏松。治疗困难。
第Ⅲ期：水肿和疼痛完全消失，未经治疗，手的活动能力永久丧失，造成永久性后遗症，成为固定的特征性畸形手。
（4）关节囊炎
关节囊炎，又称作冻结肩，一般由制动、滑膜炎、关节组织代谢性变化引起，表现为肩痛、外旋＜20°，外展＜60°。
（5）其他
痉挛引起的肩痛，痉挛程度增加后，软组织变短，短缩肌肉过度募集，牵张反射增强，恶性循环，关节软组织挛缩。
卒中后臂丛神经损伤亦可引起肩痛，可通过肌电图检查鉴别。
卒中后肩痛治疗新方法
梁英教授在肩关节疼痛治疗方面有多年临床、科研经验，累计了大量疗效显著的治疗方法。分为：健康宣教、物理治疗、手法训练、介入治疗等方面。通过直观的病例展示，向大家介绍了卒中后肩痛治疗的新方法。
总结
梁英教授最后总结对讲座内容进行了总结。（1）卒中肩痛发生的主要原因
早期：肩关节半脱位，肩袖损伤，复杂性区域疼痛综合征第一型较常。
痉挛期：撞击综合征、关节囊炎、复杂性区域疼痛综合征第Ⅰ型较常见。（2）偏瘫肩痛的系统管理措施
早期：健康宣教、体位摆放、肩关节保护与支持、正确的体位转移与护理、关节活动度的维持,Brunstrom技术对称性训练的早期应用，肩胛带PNF技术的早期应用，超声引导下肩部精准注射尤为重要。
痉挛期：牵伸技术、肉毒毒素注射技术、冲击波治疗技术可起到很好的治疗作用。在不同的阶段不同的时期，合理、正确、个性化选择康复治疗技术，对卒中肩痛的预防与发生及症状控制、功能的出现至关重要。
李玲——脑卒中偏瘫肩痛的康复治疗
肩关节解剖
